Vyšetřovací metody v břišní chirurgii

Vyšetření nemocného :

1.       Anamneza : mnohdy  velmi pomůže ke stanovení diagnozy : rodinná, pracovní, NPB, anamneza traumat

2.       Paraklinická vyšetření – laboratorní, zobrazovací metody, speciální vyšetření.

Obecné fyzikální metody ( 5 P)

Vyšetření pohledem ( aspekce)

Je nutné všímat si především celkového vzezření nemocného, stavu jeho výživy, barvy kůže a sliznic (např. pro zjištění ikteru). Hodnotí se tvar břicha, pohyby břišní stěny, viditelné žíly kolem pupku ( caput medusae ),

pooperační jizvy, kýly,  pulzace břišní aorty ( aneurysma ).

Aspekce anu – nemocný je vyšetřován v poloze na kolenou na loktech. Vyšetřující prohlíží okolí análního otvoru. Tak je možno zjistit haemorrhoidální uzly či fisury /trhliny/.

Vyšetření poslechem ( askultace )

Fonendoskopem se hodnotí akustické projevy střevní peristaltiky : zvýšená peristaltika, občasné škroukání , ticho , padající kapka ( u dlouho trvající neprůchodnosti střevní – ileu ).

Vyšetření pohmatem ( palpace)

Je nutné pečlivě vyšetřit celé břicho, kdy může jít o rozvoj zánětlivého procesu (peritonitis, appendicitis) nebo o příznaky hemoperitonea po úrazech. Posuzujeme kvalitu břišní stěny, svalového napětí, tvar a velikost orgánů, eventálně patologické útvary, bolest, kýly v jizvě či hernie stěny břišní.

Vyšetření poklepem ( perkuse)

Normální poklepový nález je diferenciálně bubínkový. Nad játry je poklepové ztemnění. Vyšetřujeme od místa

nejmenší bolestivosti k maximální bolestivosti ( Blumbergův, Rovsingův příznak u ac. Apendicitidy a Pléniesův

příznak u peritonitidy).

Vyšetření per rektum (vaginam) – je nejdůležitější jednoduché vyšetření konečníku prstem. Vyšetřující ukazovákem (opatřeným gumovou rukavicí, vaselinou) lehce proniká do řitního otvoru a prohmatává jeho stěny a konečný úsek rekta. Nádory do vzdálenosti 8 – 10 cm může nahmatat, také si všímá nepravidelností v kontuře stěn rekta (vyklenutí Douglasova prostoru, případně jeho bolestivosti). Záleží na vzhledu stolice na rukavici

( konzistence, barvy, zápachu – melaena)

Vyšetření čichem

Čichem lze u nemocných zjistit zápach hnisavých procesů, v dechu acetonový zápach při hepatorenálním selhání a komatu,  t alkoholu či jiné toxické látky. Specifický zápach melaeny.

Jiná vyšetření

Patří sem změření TK, P, TT, u některých onemocnění, především u procesů v dutině břišní (např. appendicitis), se měří teplota v axile a teplota v rektu.

Rentgenologická vyšetření

Nativní snímek břicha ve stoje

Nativní snímek ukáže žlučové kameny (obsahují-li dostatečné množství vápenných solí)., nefro a ureterolitiázu

V jaterním parenchymu lze prokázat parazitární cysty, plyn ve žlučových cestách atd.

Pasáž trávicí trubice ( polykací akt.)

Kontrastní vyšetření jícnu hlavně u pacientů po chirurgickém výkonu, kontrastní látkou je vodná suspenze síranu barnatého, podávaného per os.

Irigografie a irigoskopie (vyšetření je  nahrazeno kolonoskopií )

Pozitivní kontrastní vyšetření tlustého střeva, kdy nemocnému podáváme kontrastní látku pomocí klysmatu do střeva. Kontrastní látkou je opět síran barnatý – pozitivní kontrast. Vyšetření lze indikovat po chirurgickém

výkonu na střevě pro kolorektální karcinom ( těsnost anastomózy).

Cholecystografie  se již nepoužívá. ( plně zastoupena ultrazvukovým vyšetřením)

Pozitivní kontrastní zobrazení žlučníku. Kontrastní látkou je kyselina jopanoová, podávaná per os. Ta se v tenkém střevě vstřebává, krevním oběhem je dopravována do jater a vyloučena do žluči. V náplni žlučníku je pak na snímku možno vidět defekty, případně kameny.

Cholangiocholecystografie se již nepoužívá

Kontrastní vyšetření žlučníku a žlučových cest kontrastní látkou, podanou nitrožilně - Ultrabil. Nitrožilně podaná kontrastní látka se rychle vylučuje a znázorňuje celé žlučové cesty a žlučník. Toto vyšetření se provádí také v průběhu a po operaci žlučníku, kdy se kontrast aplikuje do zavedeného drénu.

Transhepatická  cholangiografie ( v současné době  hlavně  ERCP )

Pozitivní kontrastní vyšetření žlučových cest, při kterém se tenkou jehlou, přes kůži a přes jaterní parenchym, vnikne k hilu jater a napíchne se žlučovod. Po odsátí určitého množství žluče se jehlou aplikuje kontrastní  látka ke znázornění žlučovodů. Toto vyšetření se provádí v místní nebo celkové anestézii a pod stálou kontrolou RTG.

Nyní je výše popsané vyšetření nahrazeno endoskopickým  vyšetřením  ERCP  -

Endoskopická retrográdní  cholangiopankreatikografie pomocí gastroduodenoskopu. V oblasti Vaterské papily

Kontrastní  látkou zobrazení choledochu

Ultrazvukové vyšetření

Pomocí sondy se snímá odraz ultrazvukových vln od tkání a orgánů. Ultrazvukem se vyšetřuje především břicho, parenchymatozní orgány ( játra, slezina , ledviny, nadledviny, pankreas), gynekologické orgány, močový měchýř ( naplněný močí), testes.

Endoskopická vyšetření

Gastroskopie ( gastrofibroskopie)

Vyšetření, při kterém se proniká pomocí gastroskopu jícnem do žaludku. Vyšetřením zjišťujeme dg. a ji

potvrdíme  biopsií s histologií nálezu ( zánět, ulkus, ulkus karcinom) Pomocí přístroje odsajeme žaludeční obsah: žaludeční šťávu k vyšetření na pH, průkazu Helicobacteru  pylori, krev a následné výplach žaludku studeným Fys. roztokem ke stavění krvácení až koagulace krvácení . Při větším, arteriálním, krvácení  zaklipování svorkou.

 Rektoskopie a sigmoideoskopie

 Endoskopické vyšetření konečníku a části tlustého střeva /sigmoidea/. Při objevení patologické  struktury se

odebírá na  biopsii k histologickému rozboru. Před rektoskopií se nemocný dobře očisti Foltransem.

Kolonoskopie

Vyšetření tlustého střeva od konečníku až k místu spojení s tenkým střevem, pomocí flexibilního endoskopu. V průsvitu tračníku lze, pomocí speciálně vybaveného endoskopu s kleštičkami, odstranit menší nádory /polypektomie/ nebo vzít část tkáně na histologii. Den před vyšetřením je nutné vypít Foltrans ( 4 sáčky, každý rozpuštěn v jednom litru vody, vypít za čtyři  hodiny.)

Laparoskopie

Laparoskop se zavede z malé incize do pobřišnicové dutiny, do níž se před tím insufloval plyn (založení pneumoperitonea). Touto metodou lze prohlížet orgány uložené v břišní dutině (játra, žlučník, povrch střev), anebo další incizí zavést laparoskopické operační nástroje a provést operační zákrok (odstranění žlučníku, apendixu, nádorů atd.) nebo odebrat materiál na histologii. Jedná se o operační zákrok, prováděný v celkové nebo místní anestézii, proto je nutná předoperační příprava a po výkonu musí nemocný zůstat 24 hodin na odd.

Endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP)

Kontrastní vyšetření žlučových cest a vývodu pankreatu. Kontrastní látka se vpravuje zavedeným fibroskopem speciální kanylou a pod přímou RTG kontrolou (CT ). Endoskop se zavádí duodenem do Vaterské papily a do choledochu , kdy vyloučíme konkrementy, sludge, tumor, zúženiny, Prováděné výkony : papilotomie, extrakce

konkrementu sec. Dormia ( košíčkem), drcení: litotrypsí, UZ, při residuální litiáze se zavádí stent, který bývá

trvalým zprůchodněním choledochu a u starých pacientů i trvalým řešením.

 K vyšetření je nemocný lačný a spontánně vyprázdněný, 30 minut před zahájením výkonu je premedikovaný (Dolsin s Atropinem a Diazepamem do svalu), podává se lokální anestetikum (tetrakainové želé). Po vyšetření je nejméně 2 dny ordinovaný klid na lůžku, pankreatická dieta a nemocný je pod stálou kontrolou.

CT ( rtg vyšetření) a NMgR ( vyšetření v silném magnetickém poli )

Výpočetní tomografie - vyžaduje se u pacienta v den vyšetření : nejíst, nepít a nekouřit 6 hodin před vyšetřením.

Pozor na alergii u vyšetřovaného, tehdy  je příprava před CT vyšetřením nutná nebo vyšetření bude provedeno bez aplikace kontrastní látky. CT – průřez tělem (orgány, tkáně), při podání kontrastní látky  p.o. se vypije

 během 50 minut,  před vyšetřením, kdy se zobrazí částečně žaludek, tenké a tlusté střevo. Při vlastním vyšetření se podává i kontrastní látka i.v. CT vyšetření je rozděleno na vyšetření nativní  a s kontrastní látkou.

 Slouží k průkazu tumorů, metastáz, cyst parenchymatozních orgánů, vyšetření jater, žlučníku ,urolitiázy atd.

NMgR – nukleární magnetická rezonance nevyžaduje před vyšetřením  žádnou přípravu. Tělo  pacienta nesmí

obsahovat magnetické kovy a kardiostimulátor.

Při hodnocení snímků, u obou vyšetření ( CT, NMR), je pravá strana snímku u pacienta levou polovinou těla a

levá  pravou polovinou těla ( pohled na pacienta od nohou. )

Radionuklidové vyšetření

Scintigrafie jater

Diagnostická látka – koloid značený radioizotopem technecia, se podává nitrožilně. Hodnotí se uložení jater, velikost, tvar, rozložení radioaktivity, patologická ložiska v parenchymu a regenerace jater po jejich resekci. Scintigraficky lze vyšetřit plíce, štítnou žlázu, staticky a dynamicky ledviny, skelet .

Nemocný musí být lačný před vyšetřením a trvá několik hodin.

Bioptická vyšetření

Střevní biopsie

Odběr částečky střevní tkáně. Nemocný je před odběrem interně vyšetřený a musí se u něj provést předoperační příprava, včetně laboratorních odběrů (KO, skupina, APTT, Quick) a je premedikován. Sterilní sonda se pod stálou kontrolou RTG zavádí přes žaludek, duodenum a peristaltickými pohyby do střeva, kde se odere tkáň, která se odesílá do laboratoře. Po výkonu musí být nemocný 24 hodin v klidu na lůžku.

Jaterní biopsie

Příprava nemocného je stejná jako u biopsie střevní. Provádí se punkční metodou v lokální anestézii, punkční jehla se zavádí po drobné incizi kůže. Po ukončení se řez sešije stehem a sterilně s kompresí kryje. Nemocný zůstává v leže na pravém boku, po 15 minutách se kontrolují fyziologické funkce, moč a KO. Po 2 hodinách může tekutiny a po 6 hodinách lehké jídlo.

Renální biopsie  se používá k určení  interní  diagnosy onemocnění ledvin.

svalst|�eo�.�rtanu s

dušením tj.excitační stadium. U paralytického stadia se objevuje obrna hlavových a periferních nervů s

obrnou dýchacích svalů. Dezorientace je  většinou příznakem encefalitidy.Též se vzteklina nazývá

hydrophobia – „strach z vody“). Rozvinuté onemocnění končí smrtí do několika dnů v křečovém záchvatu

nebo  následkem těžkých obrn.

Léčba:

Bezprostředně po poranění je nezbytné  vymytí rány mýdlem a vypláchnutí proudem vody. Dezinfikovat  

lihem, nebo jodem. Zajištění profylaxe tetanu. Ošetřená chirurgická rána se neuzavírá suturou. ATB se

indikují s ohledem na charakter a rozsah poranění. Profylaxi indikují a provádějí antirabická centra, která jsou

součástí  infekčních oddělení nemocnic. Účinná profylaxe musí býti zahájena do 48 hodin od poranění a

vyžaduje aktivní  i pasivní imunizaci, kdy frakcionovaně podáváme hyperimunní koňské antirabické sérum

Favirab do okolí poranění a zároveň se zahajuje aktivní imunizace podáním první dávky tkáňové vakcíny

Rabipur nebo Verorab. Aplikujeme do deltového svalu  dle schematu : 0., 3., 7., 14., 28.,  eventuálně 90.

den. Preexpoziční vakcinace je doporučována cestovatelům do rizikových oblastí, speleologům, zaměstnan-

cům psích útulků,  zaměstnancům pracujících s virem lissy.

Očkovací schéma: 3 dávky – 0., 7., 28. den nebo  0., 28., 56. den a za 1 rok od poslední dávky vakciny.

    Solidní imunita vydrží 3 roky a opakovanými upomínacími dávkami lze ji udržet dlouhodobě.