Vzorový chorobopis
Vzorový chorobopis
Status praesens generalis:
Obj: TK- , P- , TT- C, BMI-
Při vědomí, orientováný místem, časem, spolupracuje, kontakt dobrý . Konstituční typ normostenický, stav výživy a svalstva přiměřený. Abnormální pohyby nepřítomné, meningeální přínaky nepřítomné. Řeč jasná, srozumitelná. Eupnoe. Poloha aktivní. Postoj vzpřímený, chůze volná. Kůže bez patologických eflorescencí, bez známek krvácení, anikterická, bez cyanozy, kožní adnexa a ochlupení bez odchylek. Napětí svalstva přiměřené věku, turgor kůže nesnížený, akra teplá. Sliznice vlhké, bez povlaku, bez příznaků krvácení. Výška, hmtonost, počet dechů.
Hlava: tvar lebky mezocefalický, poklepově a na pohmat nebolestivá, deformity nepřítomné, výstupy hlavovových nervů nebolestivé, Oči: oční štěrbiny souměrné, bulby ve středním postavení, zornice okrouhlé, izokorické, rekace na osvit výbavná, reakce na korvengenci správná, pohyblivost bulbů neporušená, skléry bílé, spojivky růžové, klidné, nystagmus nepřítomný. Dutina ústní: rty souměrné, růžové bez cyanozy, vlhké, bez povlaku.Jazyk plazí ve střední čáře, vlhký bez povlaku. Sliznice vlhké růžové bez povlaku Chrup: sanován. Faryngeální oblouky a tonzily klidné, nepovlečené, bez známek zánětu, orofarynx klidný, bez zánětu. Uši a nos: bez výtoku Krk: souměrný, šíje volná, neoponuje. Pulzace karotid hmatná, symetrická, bez hmatných vírů a šelestů. Náplň krčních žil nezvýšná, štítná žláza na pohled a pohmat nezvětšená . Lymfatické uzliny nezvětšeny.
Hrudník: symetrický, klenutý, bez změn tvaru a postavení, bez deformit. Axily beze změn barvy kůže, lymfatické uzliny nehmatné. Dýchací pohyby symetrické. Fremitus pectoralis neoslabený, symetrický. Poklep nad plícemi jasný, nezvučný. Poslechově dýchání nad velkými dýchacími cestami trubicové, nad plícemi oboustranně sklípkové, bez vedlejších patologických fenoménů v celém rozsahu, fzyiologický poměr trvání inspíria a expiria.
Srdce: úder hrotu neviditelný, nehmatný. Srdce poklepově nezvětšeno, akce pravidelná, ozvy ohraničené, bez šelestů
Břicho: Souměrné, v nivo, dýchací pohyby viditelné v celém rozsahu. Stěna pevná, bez edému, bez jizev a strií, venozní kresba nezvýšená. Břicho měkké, prohmatné, palpačně a poklepově nebolestivé, povrchová a hluboká palpace bez hmatné resistence, bez známek peritoneálního dráždění. Poklep diferencovaně bubínkový, ascites nepřítomný. Hepar palpačně a poklepově nepřesahuje pravý žeberní oblouk v medioklavikulární čáře.
Slezina nenaráží. Peristaltika slyšitelná. Tapottement bilat. negativní. Vnější genitál bez odchylek, inguiny volné, lymfatické uzliny oboustranně nehmatné, hernie nepřítomné. Okolí konečníku klidné, tonus análního sfinkteru přiměřený, digitální nález per rectum bez odchylek, palpace nebolestivá. Douglasův prostor nevyklenutý, nebolestivý.
Horní končetiny: souměrné bez deformit, pohyby ve fyziologickém rozsahu, bez omezení, třes nepřítomný.Nehtová lůžka růžová. Fenomén rekapilarizace nehtového lůžka neporušený. Deformity kloubů a článků prstů rukou nepřítomné. Periferní pulzy oboustranně hmatné, symetrické, pravidelné. Svalová síla přiměřená.
Dolní končetiny: souměrné bez deformit, pohyby ve fyziologickém rozsahu. Kožní trofické změny nepřítomné. Edémy a varixy nepřítomné. Pulzy na a. femoralis, a. poplitea, a. dorsalis pedis a a. tibialis posterior oboustranně hmatné, symetrické. Lýtka měkká, volná, bez zánětu. Homans negativní. Příčná a podelná klenba neporušená.
Páteř: fyziologické zakřivení v bočním i zadním pohledu v celém rozsahu, přiměřeně se rozvíjí, bez deformi. Pohyblivost ve fyziologickém rozmezí zachována. Pohmatem ani poklepem nebolestivá.