První pomoc - Neodkladná resuscitace v první linii
Neodkladná resuscitace je soubor znalostí a dovedností, nezbytných pro podporu života ve chvíli, kdy selhává některá ze základních životních funkcí. Evropská rada pro resuscitaci (European Resuscitation Council; ERC), jejíž je Česká rada pro resuscitaci (ČRR) oficiálním národním partnerem, rozeznává tyto normy znalostí a dovedností:
- 1) Základní podpora života (Basic Life Support; BLS),
- 2) Rozšířená podpora života (Advanced Life Support; ALS),
- 3) Dětská podpora života (European Paediatric Life Support; EPLS).
Tyto doporučené postupy vycházejí z Consensus on Science, publikovaného International Liaison Committee On Resuscitation (ILCOR) v listopadu 2005. Z tohoto celosvětově připraveného a akceptovaného konsensuálního dokumentu vycházela ERC při formulování nových doporučených postupů, které byly publikovány v prosinci 2005.
Základní normou znalostí a dovedností, která platí ve stejném rozsahu pro zdravotníky i pro veřejnost, je BLS (protože " Basis is basic!" ), která zahrnuje:
- 1) správné a včasné rozpoznání poruchy některé ze základních životních funkcí (vědomí, dýchání, krevní oběh),
- 2) okamžitou aktivaci záchranného řetězce, u nás obvykle zdravotnické záchranné služby na bezplatném tísňovém čísle 155, nebo 112,
- 3) udržení či obnovení průchodnosti dýchacích cest, včetně dušení,
- 4) umělé dýchání bez pomůcek, nebo s jednoduchými pomůckami,
- 5) zevní srdeční masáž,
- 6) užití automatizovaného externího defibrilátoru (AED), je-li k dispozici,
- 7) uložení pacienta do stabilizované polohy.
Je třeba zdůraznit, že se jedná o nejzákladnější normu znalostí a dovedností pro neúrazové neodkladné stavy, které se vyskytují nejčastěji. Z důvodu přirozené " zapomínací křivky" a rovněž proto, že se jedná o normu znalostí primárně určenou veřejnosti, byly doporučené (a vyžadované) znalosti a dovednosti maximálně redukovány. Tento minimální rozsah znalostí a dovedností pro poskytování základní neodkladné resuscitace tedy musí plně platit i pro praktické lékaře pro dospělé, praktické lékaře pro děti, stomatology, ambulantní specialisty, farmaceuty a zdravotní sestry zejména v situacích, kdy se ocitnou u pacienta v kritickém stavu jako kterýkoliv jiný občan a nemají možnost užít nezbytných pomůcek či léků.
Jaké znalosti a dovednosti, které jsou již součástí rozšířené podpory života (ALS), by měli bezpečně znát a ovládat zdravotníci, pracující v první linii, pokud mají k dispozici pomůcky a léky? Názory odborníků, pracujících v neodkladné péči, se různí. Problémem je, že specialisté, pracující v " první linii" , se s neodkladnými stavy a možnou nutností poskytnout resuscitaci setkávají s rozličnou frekvencí: kardiologové mnohem častěji než praktičtí lékaři, dermatologové či psychiatři pak zcela výjimečně. Liší se zejména vybavením ordinací. Shoda však panuje v tom, že plně zvládnutá technika základní podpory života (BLS) by měla být doplněna použitím resuscitačních pomůcek a podáním farmak.
2. Zajištění dýchacích cest, umělé dýchání a nepřímá srdeční masáž
Praktičtí lékaři pro dospělé, praktičtí lékaři pro děti, stomatologové, ambulantní specialisté, farmaceuti i zdravotní sestry by měli být schopni zajistit volné dýchací cesty a uměle ventilovat pacienta v kritickém stavu ručním dýchacím vakem, maskou s rezervoárem kyslíku. Měli by ovládat uvolnění dýchacích cest zapadlým jazykem i při obturaci cizím tělesem, měli by být schopni zavést ústní, popř. nosní vzduchovody.
V případě nemožnosti zajistit průchodnost dýchacích cest přirozenými dýchacími cestami (např. při otoku v oblasti hrtanu), musí být praktičtí lékaři a ambulantní specialisté schopni provést urgentní koniotomii či koniopunkci. Je s výhodou, pokud praktičtí lékaři a ambulantní specialisté ovládají techniku zajištění dýchacích cest zavedením kombitubusu, laryngeální masky, popř. endotracheální intubací. Tyto techniky však již nelze řadit mezi dovednosti, jejichž zvládnutí by mělo být rutinně požadováno od všech lékařů výše uvedených oborů. Kromě výše uvedeného by měli všichni zdravotníci při resuscitaci dbát na zabránění ztrát tepla, zvl. u novorozenců a dětí.
Praktičtí lékaři pro dospělé, praktičtí lékaři pro děti, stomatologové, ambulantní specialisté, farmaceuti i zdravotní sestry musí bezpodmínečně ovládat techniku uvolnění dýchacích cest a nepřímé srdeční masáže, a to u pacientů všech věkových skupin.
3. Časná defibrilace automatizovaným externím defibrilátorem (AED)
Současná data potvrzují, že časná defibrilace, zejména automatizovaným externím defibrilátorem (AED), zvyšuje efektivitu tzv. řetězu přežití. Umožnit širokému okruhu osob užít tuto metodu může být klíčovou léčebnou intervencí, která zvýší šanci pacientů přežít náhlou srdeční zástavu v mimonemocničních i nemocničních podmínkách. Školené osoby by měly být trénované a vybavené zasáhnout u osob se srdeční zástavou.
V platném právním řádu České republiky není užití AED nijak řešeno. Platí, že pokud kdokoliv užije při záchraně lidského života prostředek, který může život zachránit, pak tak učinit může, neboť se jedná o záchranu života v tzv. krajní nouzi. Česká rada pro resuscitaci bude iniciovat změnu právního prostředí tak, aby autorizované osoby byly explicitně chráněny zákonem a mohly při neodkladné resuscitaci užít AED bez pochybností, s nimiž se v současné době občas setkáváme. Preferujeme ale širší právní normu, postihující širší oblast poskytování první pomoci veřejností.
4. Aplikace léků
Lékaři by měli být schopni v průběhu neodkladné resuscitace zajistit periferní žilní přístup plastikovou kanylou, alternativně zajistit přístup do žilního řečiště intraoseální jehlou. Z léků by měli být schopni v průběhu neodkladné resuscitace aplikovat léky dle platných doporučení pro farmakologickou léčbu při resuscitaci.
5. Neodkladná resuscitace jako týmová práce
Doporučené úkony základní neodkladné resuscitace může úspěšně provádět i jeden zachránce. Vzhledem k nesporné fyzické náročnosti správně prováděné neodkladné resuscitace - zejména provádění nepřímé srdeční masáže - je výhodné, mohou-li se zachránci při resuscitaci střídat. Pokud je zachránce samotný - a má k dispozici pomůcky - potom by měl použít ruční dýchací vak s maskou a rezervoárem kyslíku, automatizovaný externí defibrilátor (AED). Lékař by měl umět provést v indikovaném případě urgentní koniotomii či koniopunkci. Pokud je zachránce dostatečně erudovaný, je zavedení kombitubusu či laryngeální masky, popř. endotracheální intubace, pro další průběh resuscitace nespornou výhodou.
Jaký počet zachránců je nezbytný, má-li lékař rovněž zajistit periferní žilní přístup plastikovou kanylou, popř. zavést intraoseální jehlu a aplikovat léky? K nutnosti resuscitovat pacienta praktickými lékaři pro dospělé, praktickými lékaři pro děti, stomatology a ambulantními specialisty může dojít za různých okolností. Zřejmě nejčastější situace je, že k náhlé srdeční zástavě dojde v ordinaci lékaře v pracovní době. Na místě příhody tedy obvykle bude dvoučlenný tým: lékař a jeho zdravotní sestra. Cílem teoretického i praktického vzdělávání zdravotníků pro poskytování neodkladné resuscitace je dostat se na takovou odbornou úroveň, aby jeden člen týmu byl po určitou dobu schopen sám správně provádět komprese hrudníku a ventilaci pacienta. Druhý člen týmu zajistí neprodleně žilní přístup, podá první dávku medikace a připraví dávku (dávky) další tak, aby nedocházelo ke zbytečným časovým ztrátám při pokračující resuscitaci, na které se dále podílejí oba členové týmu. Je-li v dalším průběhu resuscitace indikováno podání farmakologické podpory, věnuje se na krátkou dobu resuscitaci opět pouze jeden člen týmu. Druhý aplikuje intravenózní medikaci, zajistí dostatečné " spláchnutí" do krevního oběhu a opět se pokračuje v resuscitaci. Je-li v ordinaci vybavení ke zjištění poruchy srdečního rytmu bez nutnosti dlouhého přerušení resuscitace (kardioskop či AED), je toto starostí druhého člena týmu ještě před zajištěním žilní linky a přípravou farmak, zvl. u dospělých pacientů.
Jestliže tento doporučený postup není možné z jakýchkoliv důvodů realizovat, nebo by jej bylo možné realizovat, ale zajištění žilní linky v krátkém čase není možné a došlo by k neúnosným časovým prodlevám, pak by lékař a jeho zdravotní sestra měli provádět pouze neodkladnou resuscitaci s pomůckami. Důvodem je skutečnost, že absolutní prioritu při náhlé srdeční zástavě má zajištění mozkové a koronární perfúze okysličenou krví. Intratracheální podání farmak u některých pacientů je sice možné, ale bude ve výše popsané modelové situaci spíše výjimkou.
Pokud resuscitují zdravotní sestry bez lékaře, soustředí se po aktivaci zdravotnické záchranné služby na správně prováděnou základní neodkladnou resuscitaci. Jedná-li se o SZP-specialistky, lze souhlasit s invazivnějším přístupem dle platné legislativy5. Farmaceuti resuscitují bez zajišťování žilní linky.
Pokud se na resuscitaci podílí vícečlenný tým, pak se zachránci periodicky střídají: jeden se věnuje kompresím hrudníku a počítání, druhý ventilaci, třetí kardioskopu či AED a farmakologické podpoře.
6. Periodické opakování znalostí a dovedností
Praktické dovednosti neodkladné resuscitace je třeba se nejen správně naučit (zafixovat), ale rovněž je naprosto nezbytné si osvojené dovednosti pravidelně " osvěžovat" v opakovacích kurzech alespoň jednou ročně, lépe jednou za půl roku.
7. Role České rady pro resuscitaci
Česká rada pro resuscitaci bude:
- 1) rozvíjet a dle vývoje znalostí aktualizovat jak poznatky teoretické, tak i doporučení pro trénink praktických dovedností neodkladné resuscitace, poskytované praktickými lékaři pro dospělé, praktickými lékaři pro děti, stomatology, ambulantními specialisty, farmaceuty a zdravotními sestrami,
- 2) propagovat účinné postupy neodkladné resuscitace mezi zdravotníky v první linii,
- 3) koordinovat vzdělávací aktivity mezi zdravotníky a veřejností,
- 4) spolupracovat při výuce neodkladné péče s dalšími institucemi a organizacemi, zejména s odbornými společnostmi.
8. Závěr
V naprosté většině případů se o přežití pacientů s náhlou zástavou krevního oběhu a dýchání, k níž došlo ve zdravotnické etapě, nazývané první linie, rozhoduje v prvních minutách po jejím vzniku. Proto se domníváme, že by teoretické přípravě a nácviku praktických dovedností zdravotníky první linie měla být věnována mnohem větší pozornost než dosud.