Sanitka bez lékaře - norma, nebo skandál???
Sanitka bez lékaře - norma, nebo skandál???
akt. 31.3.2008
Několikrát v posledních týdnech se
veřejnost ze sdělovacích prostředků dozvěděla, že po zavolání
"záchranky" na místo přijela sanitka, v jejíž posádce nebyl lékař.
Tato skutečnost byla opakovaně komentována jako "neuvěřitelná" či
"skandální".
Jak to tedy je s lékaři v sanitkách? Je to skutečně "tak zlé", že na
výzvu o pomoc musí jezdit "jenom" sestry, nebo je to snad naopak
normální?
Odpověď na tuto otázku zní: při splnění určitých podmínek je to zcela
legální a odborně správné.
Česká legislativa (vyhláška O
zdravotnické záchranné službě č. 434 z roku 1992) zná v zásadě dva
druhy výjezdových skupin záchranné služby:
- skupinu rychlé lékařské pomoci (RLP) s lékařem
- skupinu rychlé zdravotnické pomoci (RZP) se záchranáři
Tyto dva druhy výjezdových skupin se také u nás běžně používají, a to již od
osmdesátých let minulého století. Pokud naše záchranky používají skupiny RZP, v
posledních letech je často obsazují středními zdravotnickými pracovníky
("sestrami"), tj. zdravotníky s kvalifikací vyšší, než požaduje
právní úprava.
Ve srovnání se světem není Česká republika ve věci "sanitek bez
lékaře" žádnou výjimkou - ba naopak: mezi výjimky ze světového měřítka se
řadí spíš tím, že vůbec nějaké lékaře v přednemocniční neodkladné péči má:
většina i velmi bohatých států (včetně USA či Velké Británie) nevidí v
přítomnosti lékaře v přednemocniční péči tak velký přínos, aby si dovolila
tento komfort platit. Tyto země staví své záchranné systémy na relativně velkém
množství sanitek s posádkou záchranářů a na zásadě rychlého transportu
postiženého na příjmové oddělení nejbližší nemocnice. Pouze několik států států
Evropské unie (zejména Německo, Rakousko a Francie) se může pochlubit
systematickou přítomností lékaře v přednemocniční péči (ale i zde zpravidla
pouze pro nejzávažnější případy). V ostatních zemích EU jsou lékaři přítomni až
na příjmovém oddělení nemocnice ("EMERGENCY"), odkud si jej může
záchranka ve výjimečných případech (např. nehody a velkým množstvím
postižených) "vypůjčit".
Nepřítomnost lékaře v sanitce samozřejmě neznamená, že pacient nebude
lékařsky vyšetřen a ošetřen - ovšem stane se tak až o několik minut později na
příjmovém oddělení nebo v ambulanci příslušného zdravotnického zařízení.
V řadě oborů platí, že možné je skoro všechno - záleží jen na penězích. Ve
zdravotnictví má ale celá věc i další aspekt: lékař, který nedělá co dělat
má, ztrácí praxi a dopouští se chyb - a tím spíš, pokud musí pracovat pod
psychickým tlakem (před příbuznými oběti, v cizím prostředí, venku za
nepříznivého počasí, ve tmě a hluku atd...).
Veřejnosti bohužel není příliš známo, co potvrzují všechny statistiky: skutečně
urgentní stavy tvoří méně než asi 10% ze všech výjezdů záchranných služeb.
Pomineme-li shora uvedený ekonomický pohled, je tedy i odbornou snahou lékaře
co nejvíce "zaměstnat" právě těmi závažnými stavy (pochopitelně s
jistým "bezpečnostním polštářem") tak, aby "nezlenivěl",
neztratil erudici a nezvykl si případy paušálně podceňovat.
Přítomnost lékaře ve všech výjezdových skupinách záchranné služby tedy není
nemožná: je jen ekonomicky neúnosná a odborně neracionální.
Poznámka:
|
Kdy by měl lékař na místě být?
Systém přednemocniční péče v České republice je nicméně založen na tom, že
přinejmenším v případech, kdy došlo, nebo reálně hrozí selhání základních
životních funkcí, měl by být přítomen lékař přímo na místě události. Není
to jen otázka záchranných služeb, ale i navazující nemocniční péče a schopnosti
- a někdy bohužel i neschopnosti - zdravotnických zařízení okamžitě převzít
péči o pacienta od záchranné služby.
Přesné hranice - indikační kritéria -
nejsou nijak centrálně dána. Jsou okresy, kde jsou stále k dispozici pouze
posádky s lékařem a lékař tedy logicky vyjíždí na jakoukoliv výzvu. Na druhou
stranu v některých lokalitách (např. v Praze) již dnes k většině případů
vyjíždějí posádky bez lékaře.
Bouřlivý rozvoj na poli organizace
přednemocniční neodkladné péče, jehož jsme u nás svědky v posledních 10 letech, zcela
jednoznačně vede k tomu, že význam posádek bez lékaře (RZP) neustále vzrůstá.
Svědčí o tom mimo jiné i čísla celostátní statistiky záchranných služeb: že
zatímco v roce 1999 byla (v celé ČR) posádka bez lékaře na místě pouze asi v
5%, v roce 2002 to bylo už 25% případů a v roce 2006 téměř 45% případů.
Stále více záchranných služeb se ve snaze
zlepšit dostupnost péče vydává cestou zahuštění sítě stanovišť (což vede ke
kratším dojezdovým časům a menší pravděpodobnosti obsazení posádky), přičemž se
shora uvedených důvodů je toto "zahuštění sítě" zpravidla realizováno
právě pomocí posádek RZP. V naprosté většině případů totiž poskytne posádka RZP
adekvátní ošetření a vyšetření (stejné, jako např. sestra v příjmové ambulanci
v nemocnici), a pacient je k definitivnímu ošetření dopraven do příslušného
zdravotnického zařízení. Je-li to v místech vzdálenějších od sídla lékaře
účelné, může na místo vyjet jak tým RZP, který provede základní život
zachraňující úkony a případně zahájí resuscitaci, tak tým s lékařem,
který dorazí o několik minut později a pokračuje v odborné léčbě.
|
Systém záchranné služby v typickém okrese v roce 1987 V okresním městě ve vazbě na nemocnici (zpravidla zajišťuje ARO)
sídlí posádka záchranné služby ("lítačka"). Pokud je u jiného
případu, vyjíždí "žurnální" lékař, nebo vozidlo převozové služby s
řidičem. Dojezdové doby do periferie okresu (přes 20 minut) vylučují účinný
zásah v případech náhlého skutečného ohrožení života. Kapacita systému pro
případ hromadných nehod a neštěstí je nízká. |
|
Systém záchranné služby v typickém okrese v roce 1997 V okresním městě vzniká samostatná záchranná služba. Pro
vzrůstající počet výjezdů bylo rozhodnuto posílit počet posádek o další
skupinu rychlé lékařské pomoci v okresním městě a pro křiklavě dlouhé
dojezdové doby též v nejvzdálenějším menším městě na periferii okresu. Začíná
se nedostávat lékařů (1 posádka = 4 úvazky lékařů!), vedle intenzivistů začínají
sloužit lékaři bez odpovídajícího výcviku a praxe v intenzivní medicíně.
Dojezdové doby do ostatních periferních částí okresu jsou nadále příliš
dlouhé, než aby i teoreticky mohl být zásah v případech bezprostředního
ohrožení života účinný. |
|
Systém záchranné služby v typickém okrese v roce 200x V okresním městě sídlí skupina rychlé lékařské pomoci a rychlé
zdravotnické pomoci, zajišťující pomoc na území a v okolí okresního města. V
periferních sídlech fungují skupiny rychlé zdravotnické pomoci vycvičené k
poskytnutí základních život zachraňujících úkonů, které jsou schopné
poskytnout velmi účinně - v řádu několika minut od vzniku příhody. Tyto skupiny
současně tvoří přijatelnou kapacitu pro první vlnu odpovědi systému záchranné
služby pro případ hromadného neštěstí na území okresu. Nejde-li o život
ohrožující stav, transportují pacienta na příjmové oddělení okresní nemocnice
("Emergency"), kde okamžitě navazuje odborná lékařská péče s
dostupností všech přístrojových a laboratorních vyšetření. V okresním městě dále slouží "létající lékař" v
rychlém osobním voze, který v případě nutnosti vyráží posílit skupinu RZP na
periferii - rendes-vous (RV) systém práce. Ve srovnání s rokem 1995 má systém podstatně větší kapacitu, ale
potřebuje pouze 2/3 lékařů a hlavní účel fungování systému - záchrana životů
v život bezprostředně ohrožujících stavech - je zachován i v
periferních částech území. |
Je evidentní, že v okamžiku, kdy je
možnost a nutnost volby, jakou posádky k danému případu vyslat, hraje klíčovou
systémovou úlohu operační středisko záchranky (dispečink). Jeho dispečer by
měl mít jasné a přesné indikační instrukce a vyhodnocování
"úspěšnosti" těchto indikací by mělo být trvalou součástí managementu
kvality práce záchranné služby. V každém případě má indikační spektrum pro
výjezd lékaře zpravidla velký "bezpečnostní polštář" - jinými slovy -
lékař vyjíždí i tam, kam by v řadě případů ani vyjíždět nemusel. Záchranné
služby totiž musí počítat s tím, že informace, se kterými pracují, pochází od
laiků a jejich spolehlivost nemůže být absolutní.
Každý systém má svoje limity: stejně jako v nemocnici, i v záchranné
službě může nastat situace, že se již lékař zabývá jiným případem, vyžadujícím
jeho přítomnost. Pokud není k dispozici další posádka, dispečinku záchranky
nezbývá, než reagovat tím nejlepším, co má po ruce: může to být lékař Lékařské
služby první pomoci, posádky rychlé zdravotnické pomoci se zdravotní sestrou
(kvalifikovaným záchranářem) , ale také sanitka převozové služby se
zdravotníkem nižší kvalifikace. V každém případě by na takové situace - a právě
a především na takové situace (!!!), neboť běžnou rutinní práci nacvičí nejlépe
v praxi - měly být posádky bez lékaře cíleně připravovány: ne snad proto, aby v
budoucnu systematicky nahrazovaly práci lékaře, ale proto, že pokud se do
takové situace dostanou - a to nelze nikdy zcela vyloučit - aby byl jejich
postup systematický a nikoliv improvizovaný. Totéž platí i o příjmových
odděleních nemocnic: i ta by měla být schopna rychle a účinně, bez zmatku a
improvizace, reagovat, pokud se na příjmu nemocnice octne pacient v těžkém
stavu bez doprovodu lékaře.
Dr. Ondřej Franěk
----------------------------------------
(c) www.zachrannasluzba.cz
----------------------------------------