Lékařskáa ošetřovatelská diagnóza
Lékařská a ošetřovatelská diagnóza
Lékařská diagnóza
• Def: Lékařskou diagnózou rozumíme určení a pojmenování nemoci.
• syndromů patologických stavů, poranění ( úrazů) příznaků..
Klasifikace lékařských diagnóz
• Lékařské diagnózy jsou setříděny v Mezinárodní klasifikaci nemocí a přidružených zdravotních problémů. V současné době se užívá 10. revize. (MKN 10)
• Slouží pro účely epidemiologické, statistické např. sledování výskytu nemocí / incidence a prevalence) a při řízení zdravotnictví.
• V praxi se s nimi setkáte běžně v dokumentaci, na žádankách na vyšetření v kolonce diagnóza apod.
• Každé lékařské diagnoźe je přiřazený čtyřmístný kód
• Pneumonie způsobená Klebsiella pneumoniae J15.0
MKN - 10
• Položky jsou zde seřazeny do tříd a označeny alfanumerickým kódem. ( X10.0)
• Např. A00 až B99 infekční a parazitární nemoci
• C = 00 až C 99 novotvary
• D = choroby krve a krvetvorných orgánů a některé jiné poruchy imunitního mechanismu
• E = endokrinní nutriční a metabolické choroby
• (E10 – E 14 Diabetes mellitus)
• F = poruchy duševní a poruchy chování
• G = nemoci nervového systému
• H = nemoci oka a očních adnex
• I 00 až I 99 nemoci oběhové soustavy
• J 00 až J 99 nemoci dýchací soustavy
• K 00 až K 99 nemoci zažívacího traktu
• M = onemocnění svalové a kosterní soustavy
• N = poruchy močové a pohlavní soustavy
• O = těhotenství, porod, šestinedělí
• T, S poranění, otravy a jiné následky vnějších příčin
Stanovení lékařské diagnózy !!!!
• 1. získat a vyhodnotit vstupní informace
• Kde je získám:
– Anamnéza ( subjektivní příznaky)
– Fyzikální vyšetření ( objektivní příznaky)
• 2. stanovit pracovní diagnózu/ (symptomatickou diagnózu/ diferenciální diagnózu – mám-li podezření na více chorob)
• 3. potvrdit nebo vyvrátit pracovní diagnózu pomocí pomocných vyšetření ( laboratorní vyš. , zobrazovací metody, funkční vyšetření)
• 4. Zhodnotit všechny výsledky
• 5. Stanovit definitivní dg. A naplánovat léčbu
Ošetřovatelské X lékařské diagnózy - příklad
• Pacient s medicínskou dg. diabetes mellitus
• Ošetřovatelské diagnózy
• Riziko nedostatečné nebo žádné spolupráce pacienta v souvislosti nově diagnostikovaným onemocněním a pocitem neschopnosti převzít zodpovědnost za vlastní zdraví
• Porucha výživy ze sníženého příjmu potravy
• Riziko vzniku infekce v souvislosti s chronickým onemocněním, špatnou výživou nedostatkem informací a znalostí, jak zabránit vzniku infekce
Ošetřovatelská diagnóza
• Definice
• Určení ( identifikace) a slovní vyjádření potřeb jejichž uspokojení je nemocí narušeno nebo je ( potřeby)nemoc přímo vyvolává.
• Ošetřovatelské Problémy=dysfunkční potřeby mohou být
– Aktuální
– Potenciální – riziko vzniku problému
– Edukační – problém v současnosti není ani nehrozí, ale edukací a podporou můžeme potřebu zlepšit
• Je spolu s anamnézou ( rozhovor, pozorování, testování, měření), Plánováním ( stanovením cíle a plánu péče, ošetřovatelskou intervencí) a Zhodnocením součástí OŠETŘOVATELSKÉHO PROCESU
Klasifikace ošetřovatelských diagnóz
• Standardní Názvy ošetřovatelských diagnóz s číselným kódem jsou zahrnuty v mezinárodní klasifikaci ošetřovatelských diagnóz NANDA
( North American Association for Nursing Diagnosis International)
Severoamerická asociace pro mezinárodní ošetřovatelskou diagnostiku.
Stanovení ošetřovatelské diagnózy
(Diagnostika = proces stanovení diagnózy)
K potvrzení nebo vyloučení ošetřovatelské diagnózy postupujeme podle diagnostického algoritmu ( při vstupním vyšetření i v průběhu ošetřovatelského procesu)
1. Potvrzujeme nebo vyvracíme akutní diagnózy tím, že hledáme určující znaky a související faktory.
2. Potvrzujeme nebo vyvracíme potenciální diagnózy, tím, že hledáme rizikové faktory
3. Potvrzujeme nebo vyvracíme edukační diagnózy
Jak stanovujeme ošetřovatelskou diagnózu?
• Anamnestický rozhovor
• Pozorování
• Fyzikální vyšetření, fyziologické funkce
• Měření
Příklady ošetřovatelských diagnóz
• Nadměrná výživa – dysfunkce v potřebě přijímat potravu= akutní ošetřovatelská diagnóza
• Riziko nadměrné výživy – dysfunkce v potřebě přijímat potravu = potenciální ošetřovatelská diagnóza
• Ochota ke zlepšení výživy – potřeba příjmu potravy je nyní funkční, ale edukací a podporou ji lze zlepšit