Bolest
Bolest
n Jeden z nejčastějších příznaků přivádějících pacienta k lékaři.
n Ryze subjektivní, musíme ji pacientovi věřit ( vyjma simulantů)
n Má funkci ochrannou, varuje nás před poškozením nebo hrozícím poškozením organismu ( pacienti s poruchou vnímání bolesti jsou ohroženi poraněním, těžlým popálením)
n Dlouhodobá bolest zvláště silné intenzity pacienta vyčerpává psychicky i fyzicky, může zpětně reflexně vyvolat další poruchy funkcí v organismu
n Důležitý diagnostický příznak, zvlášť pokud je dobře popsána
Dělení bolesti dle místa vzniku bolestivého podnětu
n 1. Somatická bolest – vychází z oblastí zásobených míšními nebo hlavovými nervy
n A) Povrchní – z kůže a nástěnné ( parietální) vrstvy pleury a peritonea, meningy. Ostrá, píchavá, přesně lokalizovaná a ohraničená.
Někdy se ještě rozděluje na první bolest –ostrá, přesně lokalizovaná, trvá velmi krátce, vede k reflexnímu uniknutí ( např. vpich jehly nebo spálení) a druhou bolest, vzniká 1s po první, trvá delší dobu, je hůře lokalizovaná, spíše palčivá, vede k vyhledání úlevové polohy.
n B) Hluboká - Z podkoží, svalů, pojiva, kloubů. Difuznější, hůře ohraničená, trvá delší dobu, palčivá, úporná.
n 2. Viscerální bolest - vychází z útrobních orgánů uložených v tělních dutinách.
n Vzniká:
n A) při nadměrném rozpínání (protažení) orgánů ( zácpa, naplněný močový měchýř, zvětšení parenchymových orgánů např. zánětem ( játra, ledviny, slezina), při tahu za vazy a cévy, při ischémii ( srdečního svalu, střeva) nebo působením chemických látek ( např. v žaludku nebo v cévách). Tupá, difuzní bolest, někdy svíravá, špatně ohraničená.
n B) při isometrické kontrakci hladkých svalů ve stěně nitrobřišních orgánů ( spasmy, koliky) při snaze vypudit nějakou překážku
n Viscerální bolest se často přenáší na povrch těla do místa inervovaného stejným míšním segmentem ( tzv Hedovy zóny) Např. při infarktu myokardu na krk, do levé paže)
n 3. Centrální bolest-
n vzniká drážděním dráhy vedení bolestivého podnětu nad receptorem. Např. podráždění n. ulnaris ( brňavka), kořenová bolest při dráždění míšních kořenů vyhřezlou meziobratlovou poloténkou, talamická bolest, parietální kůra. Fantomová bolest – bolest amputované končetiny
Popis bolesti
- Charakter
- Intenzita
- Lokalizace a šíření
- Délka trvání bolesti, vývoj v čase
- Časová závislost
- Vyvolávající, zhoršující a úlevové monety či podněty
- Reakce pacienta na bolest
Intenzita bolesti
n Intenzita bolesti záleží na prahu vnímání bolestivého podnětu, na toleranci na bolest.
n Bolest malé intenzity – pacient na ni může zapomenout, odpoutáme – li jeho pozornost jinam.
n Bolest střední intenzity – neodbytná, stále upoutává pozornost nemocného, ruší soustředění i spánek a celkovou pohodu nemocného
n Silná bolest – je už pro pacienta jedinou dominantou, nedovoluje mu žádný jiný výkon, může se soustředit pouze na ni
n Je provázena vegetativními příznaky – rozšížení zornice, tachykardie pocení nevolnosti, zvracení, zvýšení TK, útlum nebo naopak nabuzení peristaltiky, sekrece slz, zrudnutí nebo zblednutí obličeje, mohou povolit sfinktery ( pomočení)
n Nesnesitelná bolest – stranou jdou všechny psychické a společenské zábrany, pacient hlasitě naříká, řve, válí se po zemi
Není – li bolest tlumena, může dojít k rozvoji šoku a k úmrtí
n K vyjádření se používají různé grafické stupnice.
Charakter bolesti
n Temná, tupá, ostrá, řezavá, bodavá, svíravá, pálivá, vystřelující, palčivá, tepavá…
n závisí do značné mírý na vyjadřovacích schopnostech nemocného.
Lokalizace bolesti
n
n Povrchová somatická bolest bává dobře lokalizovaná na rozdíl od hluboké somatické a viscerální bolesti, kde místo maximální bolesti nemusí odpovídat lokalizaci postižení.
n Viscerální bolest se někdy přenáší jako bolest na povrch těla do tzv. Hedových zón viz. výše
Propagace bolesti
n Je vyzařování, (iradiace) z místa maximální bolesti na jíné místo.
n U některých onemocnění typické ( stenokardie, žlučníková a ledvinová kolika, zánět apendixu, pankreatitda..)
Vývoj v čase
n Akutní bolest – krátká bolest, která rychle nastoupila, bývá dobře lokalizovaná, ostrá, hodně intenzivní. Vede k podráždění sympatiku
n Chronická bolest – dlouhodobá, tupá difuzní, pacient si časti ani nevzpomene, kdy přesně začala. Vede k podráždění parasympatiku a k depresivní náladě.
n Intenzita je trvalá, nebo může kolísat ( kolika)
- Intenzita bolesti se může měnit během dne ( např u revmatoidní artritidy nad ránem naopak u vertebrogenních potíží večer apod. nebo i během roku ( například u peptického vředu gastroduodena)
Vyvolávající, zhoršující a úlevové monety či podněty
n Pohyb ( ischemická bolest, artróza)
n Příjem potravy ( bolest nalačno typická pro duodenální vředy X bolest po jídle pro vžedy žaludku), tučná jídla mohou vyvolat žlučníkovou koliku
n Močení ( dysurické potíže apod.)
n ….
n Úlevové momenty
n Úlevová poloha – u onemocnění pankreatu na všech čtyřech, u pleurální bolesti – poloha na boku postižené strany
n Působení tepla – např. u bolesti vyvolané spasmem hladkých svalů
Tolerance bolesti
n Je značně individuální, závisí na pohlaví, věku ale i kulturním a náboženském prostředí
n Na denní době – ráno a dopoledne se snáší bolest lépe
n Hlavně ale na psychické pohodě či nepohodě.
n Ženy obvykle snášejí bolest lépe než muži, nejhůř děti.
Některé typy bolesti
Kolikovitá bolest
n Prudká bolest s narůstající a klesající intenzitou, která ve vrcholu může dosáhnout bolesti nesnesitelné
n Vzniká usilovnou peristaltikou hladkého svalstva dutých orgánů při snaze vypudit překážku ( například konkrement při renální či žlučníkové kolice).
n Bývá provázena bohatou vegetativní symptomatologií.
Umístění a šíření bolesti při žlučníkové kolice.
Maximum bolesti je v pravém podžebří a šíří se do zad a pod pravou loptku, někdy také napříč epigastriem
Ledvinová kolika
Maximum bolesti je v bederní oblasti postižené strany a šíří se do třísla, šourku a na vnitřní stranu stehna
Ischemická bolest
n Vzniká v důsledku nepoměru mezi potřebou kyslíku v pracujícím svalu ( kosterní, myokard) a jeho dodávkou.
n Stenokardie: ischemická bolest srdečního svalu
n Má charakter svíravé, pálivé, bolesti, někdy jen jako tlak na hrudi, lokalizovaná za dolní třetinou hrudní kosti a v epigastriu, je plošná, nemocný ji neukáže prstem ale celou dlaní. Vyzařuje do levého ramena a levé paže, někdy až do malíkové strany ruky, jindy do krku a dolní čelisti – napodobuje tak bolest zubů, dále do epigastria a mezi lopatky.
n Klaudikace : ischemickká bolest dolní končetiny
n Má charakter svíravé bolesti v lýtku ( jako by se do něj někdo zakousl) vznikající při chůzi, donutí nemocného zastavit, v klidu opět přejde. Někdy vzniká v noci při elevaci DK. Pomůže dát postiženou končetinu do vertikální polohy.
Zánětlivá bolest, úrazová bolest
n Zánětlivá bolest –
n stálá, provázená napínáním a pocitem tepla, často také cukáním, tepáním v postiženém místě, hlavně v noci
n Tkáňová - úrazová bolest –
n je tupá, nepřesně ohraničená, spíše stálá. Nejvíce bolí rána zhmožděniny a spáleniny.
Neuralgie
n je neuropatická bolest, která se vyskytuje v okrsku zásobovaném určitým nervem nebo v jeho průběhu.
n záchvatovitá, krutá a bodavá, šlehavá případně se podobá elektrickému šoku. Trvá několik sekund, ale může se vyskytovat opakovaně
n V klinické praxi se nejčastěji setkáváme s neuralgií trigeminu
Bolesti kloubů
n Mívají různý charakter a podle charakteru popisu lze někdy téměř určit diagnózu
n Např. intenzivní bolest v kříži u mladého člověka brzo ráno, která se lepší rozcvičením je charakteristická pro Bechtěrevovu chorobu,
n Bolest při chůzi do schodů nebo krátce po začátku pohybu je typická pro artrózu kolenního kloubu
n Náhle vzniklá bolest v kloubu palce je typická pro dnavou artritidu
n Ranní ztuhlost – delší než 1 hodinu je typická pro revmatoidní artritidu
Pleurální a parietální bolest
n Pleurální bolest – bolest pohrudnice ( parietální pleury)
n Je vedena mezižeberními nervy. Vyvolávajícím momentem je tření postižené nástěnné pleury. Pleurální bolest je píchavého či bodavého charakteru, většinou je dobře lokalizovaná a ohraničená. Zvětšuje se v nádechu, při kašli a zívání a lze ji zmírnit znehybněním hrudníku, např. když se pacient drží za hrudník, mělce dýchá a potlačuje kašel. V průběhu onemocnění, např. při vzniku výpotku v pohrudniční dutině může bolest vymizet, protože zanícená pohrudnice se oddělí od přiléhající plicní tkáně, resp. poplicnice. Při postižení přední a střední částí bránice vystřeluje bolest do ramene. Dráždění dolních částí pohrudnice se projeví bolestí břicha.
n Peritoneální bolest - bolest vychází z nástěnné pobřišnice (pobřišnice vystýlající zevnitř břišní stěnu)
n Krutá bolest v břiše, provázená zvracením a reflexním stažením svalů břišní stěny, pocení, pokles krevního tlaku.Pacient ji přesně umísťuje do oblasti postiženého orgánu (např. při zánětu červovitého přívěsku slepého střeva do pravého podbřišku). Je známkou pokročilosti choroby ( postižení) orgánů dutiny břišní Pokračuje-li choroba, pak postupně dojde k zánětu celé pobřišnice (tzv. difuzní peritonitidě), který se projevuje bolestí celého břicha .
Umístění a vyzařování bolesti při akutním zánětu apendixu
Nejprve bolest viscerální nepřesně lokalizovaná v epigastriu, při šíření zánětu podrážděno peritoneum a bolest je přesně lokalizovaná do oblasti apendixu ( somatická povrchová bolest)