Psychoterapie u obětí domácího násilí
Psychoterapie u obětí domácího násilí
Psychotherapy in victims of home violence.
Rudolf Kohoutek, Jindra Hoferová
rudolfkohoutek@seznam.cz, inahofer@seznam.cz
Resumé:
Zkušenosti s psychoterapií specielně u obětí domácího násilí u nás odborníci publikují sporadicky. Trestní řízení je zaměřeno především na domácího agresora. Zejména se to týká ochranného léčení. České soudy nevyužívají možnosti nařídit psychologické programy s výjimkou ochranného léčení. Přitom se psychoterapie v různých modifikacích běžně používá v poradenské praxi. Chybí zobecnění dosavadních zkušeností odborníků, kteří ji tam provádějí. Příklad kazuistiky, kdy se u oběti domácího násilí postupně zmírnily příznaky posttraumatické stresové poruchy. Oběť se postupně zapojila do běžných aktivit života, včetně zaměstnání.
Summary:
Experience with psychotherapy in victims of HV in this country is published sporadically by experts. Criminal proceedings are concentrated above all on the home aggressor. It concerns above all the protective curing. Czech courts do not take advantage of the possibility of ordering psychological programmes besides protective curing. At the same time psychotherapy in various modifications is used currently in counselling practice. What is missing is the generalisation of hitherto experience of specialists who carry it out it. An example of casuistic, when in the victim of home violence the symptoms of posttraumatic stress derangement were gradually moderated. The victim gradually joined the current life activities, including employment.
Klíčová slova: posttraumatická stresová porucha, vliv psychoterapie u obětí domácího násilí.
Key words: posttraumatic stress disorder, the effect of psychotherapy in victims of home violence.
Úvod
Psychoterapie se považuje za soubor verbálních, nonverbálních a paraverbálních individuálních nebo skupinových i hromadných komunikačních technik, které jsou používané psychoterapeuty k zlepšení duševního zdraví klientů nebo ke zlepšení vztahů a interakcí uvnitř skupiny, např. rodiny. Psychoterapie obětí domácího násilí (dále jen DN) jako léčebná metoda a technika může být v podstatě racionální, sugestivní, abreaktivní, tréninková, imaginativní nebo kombinovaná, individuální nebo skupinová. V psychoterapii je osobnost psychoterapeuta centrální proměnnou (Kohoutek, 2007, Halmešová, 2007, Svoboda, 2003).
Možnosti odborného psychologa.
Když oběť DN v poradně popisuje svoje zkušenosti s násilníkem, zvyšuje se jí hladina progesteronu. Jde o hormon, který zvyšuje úzkost a stres. Např. nabídka poradny zahrnuje pro oběť DN: 1. čas na rozhovor, 2. právní informace, 3. setkání s psychologem, 4. morální a emocionální podpora, 5. pomoc při odškodnění. Oběť by měla vědět, že v některých případech je možno přinutit partnera na krátkou dobu k tomu, aby si počínal vůči ní ohleduplně. Také že prakticky nemá možnost změnit celkovou situaci. Že sice může před agresorem naříkat, křičet, domáhat se svých práv, že může plakat. Pláč obvykle násilník posuzuje jako vydírání a z toho důvodu je to prostředek velmi málo účinný. Oběť by se měla v poradně dozvědět, že nemá v podstatě žádný prostředek, aby přinutila partnera k zodpovědnosti a slušnému chování. Již v poradně by tedy měli odborníci oběť nejen: klidnit. To se vždy provádí. Zanedbávají se však další možnosti, jako např. seznámit oběť ve zkratce s celým cyklem řešení, upozornit ji na úskalí cyklu řešení, poradit jak případným úskalím čelit. Oběť by měla být v poradně minimálně připravena na verbální útoky násilníka. Je možno jí poradit, aby se na nic před agresorem nevymlouvala, aby se neomlouvala, aby jeho slovní útoky komentovala jen dvouslabičně nebo vůbec ne, ale je-li to vhodné, reagovala otázkou, aby s násilníkem udržovala oční kontakt, aby např. neklopila zrak, aby udržovala optimální vzdálenost. Oběť bývá v poradně plačtivá, stresovaná. Vypoví o svých zkušenostech, často letitých, se svým partnerem. Přítomný právník poradí, co by měla udělat. Spolu s psychologem se snaží v prvé fázi oběť uklidnit. V druhé fázi informovat o možnostech bezpečnostních opatření. Spolu s obětí se vypracuje tzv. bezpečnostní plán. Rozhodnutí na tom, zda podnikne oběť praktické kroky a buď podá trestní oznámení, nebo od násilníka odejde, ponechávají odborníci na rozhodnutí oběti (Holá 2009).
Co se děje v terapeutickém vztahu.
Oběť se do poradny dostává se znaky psychických a dalších obtíží, které většinou intenzivně prožívá. Psycholog se běžně setkává s příznaky posttraumatické stresové poruchy. Snižuje to její životní kvality. Bývá to někdy závažnější, než si to oběť uvědomuje. Nechová se proto asertivně, je inkongruentní, podřídivá, nechává se násilníkem manipulovat. Má ulpívavé chování i myšlení. Podceňuje se, nevěří si, má pocity strachu, úzkosti, smutku, je krátkodobě nebo většinou dlouhodobě psychicky oslabena. Projevuje se to hlavně v sociálních vztazích. U obětí se mohou vysledovat nespecifické symptomy, např. výkyvy v kvalitě i kvantitě výkonnosti, poruchy paměti a pozornosti, změny hmotnosti, závady a poruchy spánku, regrese chování, návyků a dovedností, sebepoškozování. Je oslabená nejen racionální, ale i emoční stránka osobnosti. Oběť nezná obranu proti násilnostem a manipulacím (Pospíšil, 2008). Bez odborného vedení není oběť schopna obrany. U některé oběti je na překážku nízká intelektová kapacita a nízká frustrační tolerance.
Postup komunikace s obětí DN i metodu působení určuje v poradně odborný psycholog. V ČR existují zastánci integrativního pojetí psychoterapie (např. Šípek, Vymětal, Kuneš, Zatloukal, Žákovský, ale částečně i Praško, Možný, sr. Kratochvíl, 2009). Ti vycházejí především z kognitivně behaviorálního přístupu. Zkušení odborníci doporučují, použít na začátku sezení empatický přístup, kdy se terapeut během rozhovoru snaží, aby klient dospěl k sebeodhalení, k sebeexploraci a abreakci. Později někteří autoři (Kratochvíl 1999, 2009) doporučují použít aktivní vedení „k náhledu“ o sociálních existujících vztazích, aby bylo možno dojít k závěrům a k doporučení. Potom by mohl následovat nácvik žádoucího chování a optimálního řešení problémů (Skorunka, 2009, Dudová a spol., 2009, Fürst, 2009). Na to nejsou poradny zabývající se speciálně oběťmi DN připraveny a ani to nemají v popisu své práce. Nemohou do svého programu zařadit např. ani hodinový diagnostický rozhovor, ani terapeutické postupy. Vlastní terapii lze zavézt až ve specializovaných zařízeních jako je např. Krizové centrum nebo soukromé psychologické poradny. V nich by bylo možno použít např. symptomatickou relaxačně sugestivní terapii. Jindy by se mohl aplikovat např. pokus zvládnout potíže tak, že se začne nácvikovými a sugestivními postupy, provede se hlubší analýza vztahů, minulých zážitků a to zvlášť tehdy, když se objeví bloky, které znesnadňují dosažení úspěchu. Takové diagnostické a terapeutické postupy mají ve svém programu terapeutická klinická pracoviště.
Projekce fyzického, psychického a sociálního strádání v psychice obětí DN je stále málo prozkoumaná. Současné poznatky jsou parciální. Kromě toho je odborný psycholog v poradně při styku s obětí DN časově omezen. Není divu, že ne vždy rozpozná psychickou příčinu somatických obtíží, kterými se příznak v psychice oběti DN projevuje. Proto má aplikace psychoterapie v poradně svoje specifické rysy. Vytvořit si pro ni dostatek prostoru není snadné. Jde většinou výlučně o krátkodobou individuální racionální psychoterapii. O skupinové psychoterapii si může poradenský psycholog nechat zdát (Sedlák, 1985, Sedlák a spol., 1985, Sedlák, Ďuričeková, 1990). Určité pokusy se ovšem tu a tam v některých poradnách a spíše v krizových centrech realizují, jsou to někdy izolované pokusy, které se jednotně na dalších místech neaplikují. Odhalovat všechny relevantní souvislosti a pokusy není možné. Základem kontaktu oběti DN s psychologem v poradně je promyšleně zaměřená psychoterapie. Systematickou psychoterapií lze oběť i vhodně motivovat, ale obvykle ne v poradně specializované na oběti násilí či specializovaně na oběti DN. Většinou nastupují soukromé psychologické poradny. Ty však pracují za úplatu, a protože je nutné více sezení, oběti si to nemohou dovolit.
V současné psychoterapii obětí DN dochází k integraci nejrůznějších psychoterapeutických škol a konceptů. Týká se to nejen rodinné terapie, ale i systemické praxe. V našem případě jsme použili terapii, zaměřenou na člověka podle Carla Rogerse (1970). Psychoterapeutické školy obvykle vycházely z určitých předpokladů. Teoretické modely tvořily východiska pro jejich aplikaci v praktickém výcviku (Alexander, Frenche, 1946, Dollard, Miller, 1950, Turčeková, 2009). Společné rysy vedly k integraci různých škol. Někteří autoři hovoří ve vztahu k obětem DN o tzv. krizové psychoterapii. Jsou přesvědčeni o tom, že je u obětí plně indikovaná. Takže různé psychoterapeutické směry, pomáhají klientovi orientovat se v narušeném sebevědomí.
Ohlašovací povinnost
Bohužel v současné době pořád převládá mýtus o tom, že neexistuje povinnost ohlásit a v praxi uplatňovat v případě fyzického nebo psychického napadení obětí DN ohlašovací povinnost. Přitom jde o povinnost danou zákonem. Ohlašovací povinnost se týká nejen obecně případů násilí ve fyzické oblasti, ale i případů, kdy jde i jen o podezření z páchání trestného činu DN. Nikdo z těch, kteří se setkávají s DN, nevědí nic o této povinnosti nebo ji neplní. Týká se to i povinnosti pracovníků poraden. Novela zákona 290/1993 s účinností od 1. ledna 1994 stanoví, že ten, kdo se hodnověrným způsobem dozví, že jiný páchá trestný čin podle paragrafu 215 trestního zákona a nepřekazí spáchání nebo dokončení takového trestného činu, může být potrestán odnětím svobody až na tři léta za trestný čin nepřekažení trestného činu podle paragrafu 167 odst. 1 tr. zák. Za nesplnění uvedené povinnosti hrozí správní šetření s možností uložit pokutu až do výše 50.000,-Kč. Neznalost a nedodržování ohlašovací povinnosti trestných činů, schválených v roce 1994 způsobuje téměř nulový výskyt oznamování trestných činů DN ze strany psychologů, poraden občanských sdružení a dalších dobrovolných pracovníků i orgánů. Snad jedinou a nejpočetnější skupinou jsou lékaři, kteří jsou schopni diagnostikovat děti jako oběti násilí a oznamovat to policii. Postupují podle § 38 novely zákona o sociálně-právní ochraně dětí. Méně závažné případy fyzického násilí řeší pak komise sociálně právní ochrany v obcích. Úrazy se zaznamenávají podle § 10 odst. 5 a 6 novely, a to při pouhém podezření z týrání dítěte nebo ze zanedbání dítěte.
Individuální psychoterapie
Cílem je u obětí DN redukovat psychické napětí z četných psychotraumatizujících situací, zvýšit její sebevědomí a sebedůvěru, odstranit pocity viny (intropunitivních tendencí), přijmout odbornou oporu, pomoci změnit životní stereotyp, kooperovat s dalšími odbornými institucemi (např. s odděleními sociálně právní ochrany dítěte, PČR, právníky). Dále je pro oběť vhodné obrátit se o pomoc na organizace, které pomáhají obětem DN. Individuální psychoterapie je pro aplikaci u obětí DN vhodná a často se používá.
Racionální psychoterapie
Převážně na rozumu založená psychoterapie se zabývá adekvátním a pro oběť srozumitelným, logickým výkladem, poučením (persuazí), explikací a klarifikací podstaty a příčin jejích potíží a pokračuje doporučením mentálně hygienických opatření a postupů. Může být obohacena o dlouhodobé regulační či psychagogické vedení ke správnému životnímu stylu a k adekvátnímu systému hodnot. Vede oběť DN k efektivnímu způsobu řešení její obtížné situace. Má blízko k výchově, vzdělávání a duševní hygieně. Pro oběti DN je vhodná. V rámci individuální terapie ji psychologové dávají přednost.
Ukázka
Oběť DN se dostavila do naší soukromé poradny, která poskytuje komplexní psychologické služby. Po pětiletém akreditovaném výcviku a po osmileté praxi jsme na psychoterapii přijímali i oběti DN. Klientka (42) se nacházela ve fázi, kdy se už od násilníka odstěhovala. Každodenní stresory již na ní ve větší intenzitě nepůsobily. Zjistili jsme u ní posttraumatickou stresovou poruchu s krátkodobou pracovní neschopností, poruchy v oblasti sociálních vztahů. Vypověděla: Manžel mě týral psychicky. Nadával mi, i před cizími lidmi. Ponižoval mne. Několikrát mi dal pořádnou facku. Také mi vyhrožoval a omezoval v sociálních stycích. Snižoval moje sebevědomí.“… Často mne zastrašoval: slovy: „Přijdeš o místo. Zničím tě, připravím tě o dítě (6).“ Říkal jí:“Ty nic nezvládáš, jsi neschopná, beze mne si s ničím nemůžeš poradit, jsi neschopná jako matka, neumíš dítě zajistit.“ Uvedla nám také, že se „předtím obrátila na sociální útvar a na policii, která věc šetří, ale že všechno trvá příliš dlouho a výsledek je nejistý.“
Klientka požádala o pomoc. Situaci, která trvala čtyři roky, už nezvládala. Od manžela se sice odstěhovala, ale i když společné podnikání pokračuje, její týrání také pokračuje. Chtěla by v podnikání pokračovat. Potřebuje však pomoc v komunikaci s manželem i pomoc při dohodě o výchově dítěte, i pomoc zvládat své emoce. Požádala, aby byly její konzultace uchovány v tajnosti, aby se to manžel nedozvěděl. Ubezpečili jsme ji, že jí vyhovíme, a že je to naše povinnost. Poradnu navštívila šestkrát. Prováděli jsme s ní krizovou psychoterapii.
Výsledkem po šesti sezeních bylo postupně zmírňování některých ze znaků posttraumatické stresové poruchy. Původně byla klientka depresivní a úzkostná, později po odstěhování od manžela se u ní objevily příznaky posttraumatické stresové poruchy. Týkaly se jejích představ, prožívala úzkost. Když se setkala osobně s manželem, třásla se a měla strach, „co on zas udělá.“ Měla obsedantní problémy, poruchy spánku (usínání, probouzení v noci, nespavost) Pokoušela se pěstovat fyzické aktivity, ale ty jí nestačily, nepomáhaly jí vyřešit strachové reakce. Postupně během psychoterapeutických sezení se mohla zapojit do běžných aktivit, včetně zaměstnání. Byla schopna objektivněji hodnotit akce násilníka a také byla schopna začít hledat způsoby řešení své situace. Některé strachové reakce se výrazně zklidnily.
Závěr
V poradenské praxi převažuje při aplikaci psychoterapie u obětí DN eklektický přístup. Jde o kombinaci různých výkladových principů a metod a jejich výběru podle zkušenosti konkrétního psychoterapeuta. Postup rozhoduje psycholog na základě svých teoretických znalostí i praktických zkušeností a také na základě konkrétní situace. V oblasti prožívání je citlivá nejen k psychickým stavům obětí DN, ale také k objevování nových zdrojů adaptace. Jak ukázala praxe, psychoterapie je jen jedním z prostředků, jak příznivě ovlivňovat psychiku obětí, i když je jen krátkodobá. Především se domníváme, že by měli být odborní psychologové specializovaní, ať už z oboru klinické nebo sociální psychologie. Měli by být obeznámeni s typickou problematikou různých druhů postižení změn psychiky či somatických změn. Měli by znát hlavně symptomy, které jsou u obětí typické po násilném konání agresorů. V současné době je známo, že takovými speciálními poznatky odborníci nedisponují nebo disponují jen částečně. Vede to k tomu, že mnohdy oběti nechtěně poškozují. Jsme přesvědčeni o tom, že je třeba nasadit komplexnější péči. Dále by měla být zorganizovaná velmi úzká a koordinovaná spolupráce odborníků z jiných oborů. Pro celkový úspěch je nezbytná spolupráce mezi poradenskými, sociálními a klinickými psychology. I když jsou případy obětí velmi různé, existují u nich pro psychoterapii některé společné rysy, které by umožnily zkonstruovat obecnější manuál pro poradny.
Literatura
Alexander, F., Frenche, T.M. (1946): Psychoanalytic therapy. Princeples and application London.
Dollard, J., Miller, N.E (1950).: Personality and psychotherapy. An analysis in term of learning, thinking, and culture. New Haven.
Dudová, Stanislava, Holub, David a spol. (2009): Plánovaný výcvik integrace v psychoterapii. In: Sb. 24. Psychologické dny. UK, FF, ČMPS, Praha.
Fürst, Aleš (2009): Kombinace psychoterapie a farmakoterapie. Integrace v psychoterapii. In: 2. psychoterapeutické sympózium. MU, Brno.
Halmešová, Alena (2007): Profesionálůny rozvoj psychoterapeutopv. Prehlad doterajších výskumov. In: Sb.: Psychologické dny 2006. Prožívání sebe a měnícího se světa. UK, FF, ČMPS, Praha, 53.
Holá, M. (2009): http://www.zdrave.cz/magazin/psychologie-a-vztahy-14/obtizne-reseni-domaciho-nasili-295/ Vyhledáno 22.8.
Kohoutek, Rudolf (2007): Patopsychologie a psychopatologie pro pedagogy. MU,Pedagogická fakulta, katedra psychologie, Brno.
Kratochvíl, Stanislav (2009): Integrativní psychoterapie a její formy. Integrace v psychoterapii. Co, s čím a proč? 2. psychoterapeutické sympózium. MU, Brno.
Kratochvíl, Stanislav (1997). Základy psychoterapie. Portál, Praha.
Pospíšil, Miroslav (2008):: Slovní manipulace v komunikaci, jak vyzrát nad lží a chytráctvím. Nákladem vlastním, Plzeň.
Rogers, C.R. (1959): A theory of therapy, personality, and interpersonal relatzionship as developed in the client-centered framework. In: Koch, S. (red.): Psychology. McGraw-Hill, New York.
Rogers, C.R. (1970): Rogers on encounter groups. Harper, Row, New York.
Sedlák, Jiří a spol. (1985): Metody aktivního sociálního učení. SPN,Praha.
Sedlák, Jiří, Ďuričeková, Magdaléna (1990) : Sociálna psychológia. Aktivizácia poslucháčov vysokých škol. Košice, Pedagogická fakulta, Univerzita P.J. Šafárika.
Skorunka, David, Stiburek, Milan (2009): Integrativní tendence v současné rodinné terapii. Integrace v psychoterapii. Co, s čím a proč? 2. psychoterapeutické sympózium. Brno, MU.
Svoboda, Mojmír (2003): Metody sugestivní, hypnotické a imaginativní psychoterapie. MU, Brno.
Turčeková, Linda (2009): Využitie metód integrovanej psychoterapie ( Knobloch) na Slovensku mimo oblasti psychoterapie. Integrace v psychoterapii. Co, s čím a proč? 2. psychoterapeutické sympózium. MU, Brno. Sborník.
Citace:
In: Marek Blatný, Dalibor Vobořil a spol.(red,): Sociální procesy a osobnost 2009, „Člověk na cestě životem, rizika, výzvy, příležitosti.“ Zprávy - Psychologický ústav AV ČR 12, 2009, č. 1, s.9, http://www.psu.cas.cz/konference/spo2009/sbornik_spo2009.pdf, s. 149-152.
Citace:
In: Blatný, M., Vobořil, D., Květoň, P., Jelínek, M., Sobotková, V., Kouřilová, S. (red.): Sociální procesy a osobnost 2009. Člověk na cestě životem: rizika, výzvy, příležitosti. Třešť 12. ročník - 16. až 18. září 2009 – Spolupořádali: Psychologický ústav Akademie věd ČR, v.v.i., Psychologický ústav Filozofické fakulty Masarykovy univerzity, Ústav experimentálnej psychologie SAV v Bratislavě, Spoločenskovedný ústav SAV v Košicích. Brno, PsÚ AV ČR, v.v.i. 2010, s. ISBN: 978-80-86174-15-0.