Návrh standardu managementu NOA ( nové orální antikoagulancia)
9. 10. 2013
Standard Nemocnice Kyjov
Nová orální antikoagulantia, perioperační management, terapie komplikací.
1.Mechanismus účinku a farmakokinetické vlastnosti nových orálních antikoagulantií (NOA) :
Apixaban ( Eliquis ) je přímý reversibilní inhibitor aktivovaného faktoru X.
Rivaroxaban ( Xarelto ) je přímý reversibilní inhibitor aktivovaného faktoru X.
Dabigatran ( Pradaxa ) je přímý reversibilní inhibitor trombinu tj. aktivovaného faktoru II.
Farmakokinetika NOA.
|
|
Apixaban
|
Rivaroxaban
|
Dabigatran
|
|
Mechanismus účinku
|
Inhibitor Xa
|
Inhibitor Xa
|
Inhibitor IIa
|
|
Vazba na proteiny (%)
|
35
|
40-59
|
Více jak 90
|
|
Eliminace cesta
|
25% močí
70% stolicí
|
70% močí
30 % stolicí
|
80% močí
20% stolicí
|
|
Poločas ( h)
|
8-15
|
5-9
|
14-17
|
|
Substrát pro cytochrom
|
CYP 3A4
|
CYP 3A4,CYP2J2
|
NE
|
Vybrané lékové interakce :
Předpoklad zvýšeného účinku:
Verapamil, makrolidy, statiny, amidaron, naporoxen - inhibice glykoproteinového transportéru.
Azoly, Ca blokátory, makrolidy, H2 antagonisté, amiodaron , chinolony, SSRI – inhibice CYP 3A4
Perioperační management NOA - elektivní chirurgie
Perioperační vysazení NOA s a bez přemosťující terapie.
Odkaz na výpočet CrCl : http://globalrph.com/crcl.htm
|
Přemosťující terapie
Střední a vysoké riziko krvácení nebo vysoké riziko trombózy nebo CrCl pod 50ml/min
|
|||||||
|
Poslední dávka NOA
|
První dávka LMWH *
|
LMWH
|
LMWH
|
Poslední
dávka LMWH**
|
operace
|
NOA event. LMWH
dle stavu
hemostázy ***
|
NOA
event.
LMWH
dle stavu hemostázy ***
|
|
-5(-12Oh)
|
-4 (-96h)
|
-3(-72h)
|
-2(-48h)
|
-1 (-24h)
|
O
|
+1 (+24h)
|
+2 (+48h)
|
|
|
|
|
Poslední dávka NOA
|
Bez NOA
|
Operace
|
První dávka NOA
|
NOA v indikované dávce
|
|
Bez přemosťující terapie
Nízké riziko krvácení nebo trombózy a CrCl je nad 50 ml/min
|
|||||||
* 12 hodin od poslední dávky NOA pokud je pacient užívá 2x denně
24 hodin od poslední dávky NOA pokud jej pacient užívá 1x denně
** poslední dávka min. 24 hodin před operací při antikoagulační dávce LMWH
poslední dávka min 12 hodin před operací při profylaktické dávce LMWH
*** následující dávka NOA vždy za 24 hod. Od poslední dávky LMWH
Tabulka k posouzení rizika krvácení
|
Nízké riziko
|
Zákrok běžně nevyžaduje transfuzi, malé zákroky obecné chirurgie, ORL, endoskopické výkony , výkonu v předním segmentu oka, extrakce zubů a dentální chirurgie
|
|
Střední riziko
|
Častá potřeba transfuze, časté reoperace, viscerální chirurgie , kardiovaskulární chirurgie, velké ortopedické rekonstrukční a ORL výkony,endoskopická urologie
|
|
Vysoké riziko
|
Hrozí krvácení do uzavřeného prostoru, intrakraniální chirurgie, chirurgie páteřního kanálu, zadního segmentu oka, chirurgie prostaty
|
Tabulka k posouzení rizika trombózy
|
Nízké riziko
|
Střední riziko
|
Vysoké riziko
|
|
Fibrilace síní
|
|
|
|
CHA2DS2-VASc: O-1 bod
|
CHA2DS2-VASc: 2-4 body
|
CHA2DS2-VASc: více jak 4 body nebo CMP před 3 měsíci a méně, revmatická chlopení vada
|
|
Venosní trombembolismus
|
|
|
|
Trombembolické onemocnění více jak 1 rok před operací
|
Trombembolické onemocnění mezi 3 a 12 měsíci před operací, rekurentní hluboká žilní trombóza, onkologické onemocnění, trombofilie středně závažná
|
Trombembolické onemocnění méně jak 3 měsíce před operací , vážná trombofilie.
|
|
CHA2DS2-VASc: srdeční selhání /dysfunkce levé komory :1 bod, Arteriální hypertenze: 1 bod,Věk nad 75 let : 2 body, Diabetes mellitus :1 bod, CMP : 2 body, Cévní onemocnění :1 bod, Věk 65-74 :1 bod., Pohlaví žena :1 bod.
|
||
Doporučení podání NOA v rámci prevence trombembolismu a provedení peridurální či regionální anestezie.
|
Dabigatran
|
Rivaroxaban
|
Apixaban
|
|
Minimální čas podání NOA po epidurální /spinální anestezii
|
2-4 h
|
4-6 h
|
6 h
|
|
Minimální čas podání NOA před vytažením katetru
|
Nedoporučeno podávat při zavedeném katetru
|
22-26 h
|
26-30 h
|
|
Minimální čas po vytažení katetru a další dávce NOA
|
6 h
|
4-6 h
|
4-6 h
|
Urgentní chirurgický výkon , pacient užívá NOA
|
Chirurg
|
Pokud lze doporučeno výkon odložit alespoň o 12 hodin a konzultovat hematologa , návrh případné hematologické přípravy, před konzultací odebrat standardní hemokoagulaci
|
|
Chirurg
|
Pokud nelze výkon odložit předoperačně podat 2 TU plasma , před podáním odebrat standardní hemokoagulaci + provedení dalšího odběru hemokoagulace po podání plasmy ( zajistí anesteziolog pokud je pac. již operován) . Koagulace jsou v normě a nedochází ke zvýšeným peroperačním ztrátám – standardní péče.
|
|
Anesteziolog
|
Pokud jsou peroperační ztráty zvýšené, nebo jsou patologické koagulace anesteziolog
konzultuje statim hematologa :
prim. MUDr. Kujíčková v nepřítomnosti non-stop hematologická služba FN Brno Bohunice.
Hematolog rozhoduje o další terapii případně o podání prothromplexu, rFVIIa.
|
|
Terapie akutního krvácení způsobeného NOA
|
|
Malé krvácení
|
Středně závažné krvácení
+
|
Život ohrožující krvácení
+
|
|
přerušení podání NOA
|
- symptomatická terapie
- aplikace krevních derivátů
- mechanická komprese
- chirurgická intervence
- infuzní terapie, podpora oběhu
- podání aktivního uhlí p.o. v případě požití
dabigatranu před méně jak 2 hodinami
- hemodialýza pro dabigatran
|
-hemodynamická a hemostatická resuscitace
- prothromplex
- rFVIIa
- hemoperfuze
|
Komentáře
Přehled komentářů
Zatím nebyl vložen žádný komentář
