Základy klinické toxikologie
3. Základy klinické toxikologie
3.1. Otravy akutní, subakutní, chronické
Intoxikace je celkové onemocnění. Analogii má v onemocnění infekčním.
Etiologické agens – jed.
Jed je látka, která v malém množství vyvolá po vstřebání chorobné změny jez mohou vést i k zániku organismu.
Stadia: Amanitin (A. phalloides)
inkubační (do vstřebání a účinku), několik hodin,
prodromální (počátek účinku), nausea, vomitus,
vlastní obraz otravy, jaterní selhávání,
následky, jaterní poškození,
patologicko anatomický nález. destrukce jaterního parenchymu
Podle rychlosti a naléhavosti účinku lze dělit otravy na:
akutní, opiáty, nikotin…..
subakutní, acylpyrin, bakt. toxiny enterální…
subchronické, vysoká digitalisace, warfarinisace…
chronické, nitráty, chron. nikotin, alkohol…
2.3. Nejčastější příčiny akutních otrav obyvatelstva
Hlavní příčinou akutních otrav v naší populaci je
Požití léků v sebevražedném úmyslu
Nejčastěji psychiatricky nemocní a psychicky narušení nebo nezralí. Používají hypnotika, sedativa, antidepresiva, a jakékoliv další preparáty.
Další důležité příčiny akutních otrav:
Požití léků dětmi
Jakékoliv léky, nutno zjistit co a v jakém množství požily.
Alimentární otravy jedovatými houbami
Smrtelně jedovaté houby
Muchomůrka jarní, bílá (Amanita virosa),
Muchomůrka zelená (Amanita phalloides).
Hepatotoxicita.
Houby závažně jedovaté
Muchomůrka tygrovaná (Amanita pantherina),
Vláknice červenající Patouillardova (Inocybe patouillardii) ,
Závojenka olovová (Entoloma sinuatum)…
Převážně muskarinový účin.
Požití chemických látek a jedů omylem
Rozpouštědla – trichloretan, tetrachlormetan
Nemrznoucí směsi – glykoly
Kyseliny, louhy, detergenty.
Insekticidy(organofosfáty), herbicidy, pesticidy (kumarinové preparáty).
Alimentární otravy bakteriální
Převážně účinkem staphylokoků a salmonel.
Projevy – vomitus, průjmy, teploty.
Botulotoxin – Clostridium
Neurotoxin, možnost podání antiséra.
Uštknutí jedovatým hadem
Perakutní nebezpečí - anafylaxe - všichni hadi
neurotoxin (kobra, mamba…)
Akutní nebezpečí - extravasace, hypotenze (zmije..)
akutní DIC, krvácení (zmije..)
Subakutní nebezpečí – DIC, porucha koagulace,
selhávání ledvin, plic.
Nutnost zvýšené pozornosti u dětí a umístění pacienta na pracovišti schopném zvládnout případné kompllikace.
Konzultace – toxinologické centrum KAR VFN Praha 2., tel.: 2496 2244.
Exposice jedovatým plynům při požáru nebo havárii
Oheň – CO2 - není jedovatý, ale uspává a dusí.
CO - váže se na hemoglobin a brání vazbě O2.
Komponenty hoření plastů – obsahují často chlor v různých
sloučeninách, kysličníky dusíku a jiné jedovaté látky.
Alimentární otravy živočišnými a rostlinými toxiny
Živočišné – cigueratoxinový a makrelový (histaminový) typ otrav,
neurotoxiny v játrech ryby Fugu, kantaridy (španělské
mušky…
Rostlinné - Rulík zlomocný, Tis červený, Pryskyřník prudký,
Pryšec, Bolševník, Lýkovec jedovatý…
3.3. Cesty vstupu do organismu
Vdechováním
Plyny – CO, sloučeniny chloru, dusíku, organická rozpouštědla …
Kůží a sliznicemi
Látky zpuchýřující (Yperit, šťávy některých rostlin..) koncentrované chemikálie včetně jedů, herbicidy, insekticidy…
Injekcí
Iatrogenně omylem podaná vysoká dávka léku nebo koncentrace iontů (K), v suicidiálním úmyslu (insulin, hypnotika..), aplikace drogy (heroin, pervitin..)…
Perorálně
Léky, chemikálie, toxiny rostliné i živočišné, alimentátní otravy…
Rektálně, vaginálně, močovými cestami, spojivkovým vakem.
Vzácné typy vstupu toxinu.
3.4. Toxikologické vyšetření
Odběry
Ke zjištění typu toxinu nebo jeho koncentrace se odebírá:
moč 100-150 ml do čisté uzavřené nádobky,
žaludeční obsah 50-100 ml do čisté uzavřené nádobky,
krev 10 ml srážlivé krve.
Ke zjištění obsahu a koncentrace alkoholu nebo jiných prchavých látek:
krev do čisté zkumavky až po gumový uzávěr.
S odběry se odesílá do laboratoře žádanka na toxikologické vyšetření s maximální specifikací podezření k urychlení analýzy.
Je třeba uvést preparáty podané léčebně (antidota, sedativa, Mesocain..).
Konzultace
Při pochybnostech o zajištění nebo terapii otravy je vhodná konsultace na
Toxikologickém informačním středisku Kliniky nemocí z povolání 1.LF UK Praha.
Tel.: 02 2491 9293
02 2491 5402
02 2491 4575
02 2491 4572-4 (vrátný)
072 3518 032 (mobil)
Při otravách rostlinými a živočišnými toxiny (houby, rostliny, hadi..) je doporučena další konsultace specialisty, kontakt dodá toxikologické informační středisko.
3.5. Základní zásady neodkladné péče z toxikologického hlediska
Základní neodkladnou péči je nutno poskytnout podle platných pravidel a stavu základních životních funkcí pacienta (dech, oběh, vědomí, metabolismus), od prostého dohledu s eventuelní stabilisovanou polohou, přes zajištění dýchacích cest (poloha, airway, intubace) až po KPCR při zástavě dechu a oběhu včetně farmakologické podpory (oběh) nebo úpravy stavu (glukóza, antidota…).
Pozor: Odsátí a výplach žaludku u pacienta s poruchou vědomí se provádí pouze při zajištění dýchacích cest intubací.
Transport pacienta probíhá zajištěně a s pokračující nutnou kontrolou až podporou základních životních funkcí podle jeho stavu do zdravotnického zařízení, které bude intoxikaci definitivně řešit nebo po dalším zajištění a vyšetření pacienta provede přesun na příslušné pracoviště vyššího typu.
3.6. Antidota a politika užití antidot
Antidota jsou látky, které mírní nebo ruší účinek látek jiných, většinou charakterizovaných jako toxiny.
Podávají se při nebezpečí akutního poškození pacienta, nelze-li předejít situaci jinak.
Při intoxikaci digoxinem hrozí zástava oběhu (Digitalis – Antidot), při intoxikaci kyanidy hrozí smrt buněk blokádou přenostu O2 (Natriumthiosulfát), při otravě organofosfáty cholonergní krize (Atropin, Toxogonin) a podobně.
Na druhé straně:
Při intoxikaci hypnotiky, sedativy, opiáty apod. hrozí poruchy ventilace, které lze překlenout zajištěním dýchacích cest s případnou umělou plicní ventilací. Účinek případného antidota (Intrenon, Anexat) odezní a zajištění ventilace je stejně nutné.
Nejdůležitější antidota: toxická látka:
Anexate benzodiazepiny
Physostigmin rulík (atropin)
Digitalis-Antidot Digoxin
Intrenon (naloxon) Morfin
Broncholysin (N acetylcystein) paracetamol
Natrium thiosulfát kyanidy, dusitany, CO
Amylnitrid nitrosloučeniny, dusitany
Toxogonin organofosfáty
Atropin organofosfáty
Legalon Amanita phalloides
Spiritus vini methanol, etylenglakoly
a řada dalších……..
Antidota nejsou většinou suverénním lékem při intoxikacích.
Léčba intoxikace vyžaduje komplexní přístup, zajištění a podporu fyziologických funkcí pacienta, udržení homeostázy jeho organismu, elimininaci toxinu a snížení účinku vyvázáním toxinu nebo obsazením cílového receptoru.
3.7. Akutní otrava alhoholem, otravy u drogově závislých
Akutní ebrieta (opilost, intoxikace alkoholem)
Může způsobit poruchu až ztrátu vědomí, zvracení- regurgitaci- aspiraci,
zástavu dechu až oběhu.
Alkohol má analgetické, antiflogistické, emetické a sedativní až hypnotické účinky.
Při těžké otravě - zajištění pacienta (kontrola bdělosti a ventilace,
stabilisovaná poloha
- výplach žaludku, event s carbo adsorbens při
zajištěných dýchacích cestách
- výjimečně antidotum, hraničně funguje Anexat a
Naloxon
- zajištěný transport na příslušné pracoviště
- pozor na přidružené poranění, zvláště hlavy.
Delirantní stav – psychiatrické onemocnění projevující se neklidem, halucinacemi, agresivitou apod. Je výsledkem chronické otravy alkoholem.
Abstinenční syndrom – stav po vysazení látky (alkoholu, drog…) projevující se neklidem až vasomotorickým, vegetativní disbalancí, agresivitou…
Akutní otravy ostatními drogami
Platí nutnost zajištění životních funkcí postiženého stejně jako u otravy alkoholem, symptomatická léčba a transport do příslušného zařízení.