3.  Základy klinické toxikologie

 3.1. Otravy akutní, subakutní, chronické

Intoxikace je celkové onemocnění. Analogii má v onemocnění infekčním.

Etiologické agens – jed.

Jed je látka, která v malém množství vyvolá po vstřebání chorobné změny jez mohou vést i k zániku organismu.

Stadia:                                                      Amanitin (A. phalloides)

inkubační (do vstřebání a účinku),            několik hodin,

prodromální (počátek účinku),                  nausea, vomitus,

vlastní obraz otravy,                                  jaterní selhávání,       

následky,                                                    jaterní poškození,

patologicko anatomický nález.                  destrukce jaterního parenchymu

Podle rychlosti a naléhavosti účinku lze dělit otravy na:

akutní,                                             opiáty, nikotin…..  

subakutní,                                        acylpyrin, bakt. toxiny enterální…

subchronické,                                  vysoká digitalisace, warfarinisace…

chronické,                                        nitráty, chron. nikotin, alkohol…   

2.3.        Nejčastější příčiny akutních otrav obyvatelstva

Hlavní příčinou akutních otrav v naší populaci je

Požití léků v sebevražedném úmyslu

Nejčastěji psychiatricky nemocní a psychicky narušení nebo nezralí. Používají hypnotika, sedativa, antidepresiva, a jakékoliv další preparáty.

Další důležité příčiny akutních otrav:

Požití léků dětmi

Jakékoliv léky, nutno zjistit co a v jakém množství požily.

Alimentární otravy jedovatými houbami

Smrtelně jedovaté houby

                      Muchomůrka jarní, bílá (Amanita virosa),

                      Muchomůrka zelená (Amanita phalloides).

                      Hepatotoxicita.                    

Houby závažně jedovaté

                      Muchomůrka tygrovaná (Amanita pantherina),

                      Vláknice červenající Patouillardova (Inocybe patouillardii) ,

                      Závojenka olovová (Entoloma sinuatum)…

                      Převážně muskarinový účin.

Požití chemických látek a jedů omylem

   Rozpouštědla – trichloretan, tetrachlormetan

   Nemrznoucí směsi – glykoly

   Kyseliny, louhy, detergenty.

   Insekticidy(organofosfáty), herbicidy, pesticidy (kumarinové preparáty).

Alimentární otravy bakteriální

                        Převážně účinkem staphylokoků a salmonel.

                        Projevy – vomitus, průjmy, teploty.

                        Botulotoxin – Clostridium

                        Neurotoxin, možnost podání antiséra.

Uštknutí jedovatým hadem

                          Perakutní nebezpečí -  anafylaxe - všichni hadi

                                                               neurotoxin (kobra, mamba…)

                          Akutní nebezpečí -       extravasace, hypotenze (zmije..)

                                                              akutní DIC, krvácení (zmije..)

                          Subakutní nebezpečí – DIC, porucha koagulace,

                                                              selhávání ledvin, plic.

     Nutnost zvýšené pozornosti u dětí a umístění pacienta na pracovišti schopném zvládnout případné kompllikace.

Konzultace – toxinologické centrum KAR VFN Praha 2., tel.: 2496 2244.

Exposice jedovatým plynům při požáru nebo havárii

        Oheň – CO2 - není jedovatý, ale uspává a dusí.

                     CO - váže se na hemoglobin a brání vazbě O2.   

         Komponenty hoření plastů – obsahují často chlor v různých

                     sloučeninách, kysličníky dusíku a jiné jedovaté látky.

Alimentární otravy živočišnými a rostlinými toxiny  

          Živočišné – cigueratoxinový a makrelový (histaminový) typ otrav,

                              neurotoxiny v játrech ryby Fugu, kantaridy (španělské

                              mušky… 

           Rostlinné -  Rulík zlomocný, Tis červený, Pryskyřník prudký,

                               Pryšec, Bolševník, Lýkovec jedovatý…

3.3. Cesty vstupu do organismu

Vdechováním

Plyny – CO, sloučeniny chloru, dusíku, organická rozpouštědla …

Kůží a sliznicemi

Látky zpuchýřující (Yperit, šťávy některých rostlin..) koncentrované chemikálie včetně jedů, herbicidy, insekticidy…

Injekcí

Iatrogenně omylem podaná vysoká dávka léku nebo koncentrace iontů (K), v suicidiálním úmyslu (insulin, hypnotika..),  aplikace drogy (heroin, pervitin..)…

Perorálně

Léky, chemikálie, toxiny rostliné i živočišné, alimentátní otravy…

Rektálně, vaginálně, močovými cestami, spojivkovým vakem.

Vzácné typy vstupu toxinu.

3.4. Toxikologické vyšetření

Odběry

Ke zjištění typu toxinu nebo jeho koncentrace se odebírá:

moč                              100-150 ml do čisté uzavřené nádobky,

žaludeční obsah          50-100 ml do čisté uzavřené nádobky,

krev                              10 ml srážlivé krve.

Ke zjištění obsahu a koncentrace alkoholu nebo jiných prchavých látek:

krev                              do čisté zkumavky až po gumový uzávěr.  

S odběry se odesílá do laboratoře žádanka na toxikologické vyšetření s maximální specifikací podezření k urychlení  analýzy.

Je třeba uvést preparáty podané léčebně (antidota, sedativa, Mesocain..).

Konzultace

Při pochybnostech o zajištění nebo terapii otravy je vhodná konsultace na

Toxikologickém informačním středisku Kliniky nemocí z povolání 1.LF UK Praha.

Tel.:             02 2491 9293

                    02 2491 5402

                    02 2491 4575

                    02 2491 4572-4  (vrátný)

                    072 3518 032     (mobil)

Při otravách rostlinými a živočišnými toxiny (houby, rostliny, hadi..) je doporučena další konsultace specialisty, kontakt dodá toxikologické informační středisko.

3.5. Základní zásady neodkladné péče z toxikologického hlediska

Základní neodkladnou péči je nutno poskytnout podle platných pravidel a stavu základních životních funkcí pacienta (dech, oběh, vědomí, metabolismus), od prostého dohledu s eventuelní stabilisovanou polohou, přes zajištění dýchacích cest (poloha, airway, intubace) až po KPCR při zástavě dechu a oběhu včetně farmakologické podpory (oběh) nebo úpravy stavu (glukóza, antidota…).

Pozor: Odsátí a výplach žaludku u pacienta s poruchou vědomí se provádí pouze při zajištění dýchacích cest intubací.

Transport pacienta probíhá zajištěně a s pokračující nutnou kontrolou až podporou základních životních funkcí podle jeho stavu do zdravotnického zařízení, které bude intoxikaci definitivně řešit nebo po dalším zajištění a vyšetření pacienta provede přesun na příslušné pracoviště vyššího typu.

3.6. Antidota a politika užití antidot

Antidota jsou látky, které mírní nebo ruší účinek látek jiných, většinou charakterizovaných jako toxiny.

Podávají se při nebezpečí akutního poškození pacienta, nelze-li předejít situaci jinak. 

Při intoxikaci digoxinem hrozí zástava oběhu (Digitalis – Antidot), při intoxikaci kyanidy hrozí smrt buněk blokádou přenostu O2 (Natriumthiosulfát), při otravě organofosfáty cholonergní krize (Atropin, Toxogonin) a podobně.

Na druhé straně:

Při intoxikaci hypnotiky, sedativy, opiáty apod. hrozí poruchy ventilace, které lze překlenout zajištěním dýchacích cest s případnou umělou plicní ventilací. Účinek případného antidota (Intrenon, Anexat) odezní a  zajištění ventilace je stejně nutné.    

Nejdůležitější antidota:                      toxická látka:

Anexate                                             benzodiazepiny

Physostigmin                                    rulík (atropin)

Digitalis-Antidot                              Digoxin

Intrenon (naloxon)                          Morfin

Broncholysin (N acetylcystein)       paracetamol

Natrium thiosulfát                           kyanidy, dusitany, CO

Amylnitrid                                        nitrosloučeniny, dusitany

Toxogonin                                         organofosfáty

Atropin                                              organofosfáty

Legalon                                             Amanita phalloides

Spiritus vini                                      methanol, etylenglakoly

a řada dalších……..

Antidota nejsou většinou suverénním lékem při intoxikacích.

Léčba intoxikace vyžaduje komplexní přístup, zajištění a podporu fyziologických funkcí pacienta, udržení homeostázy jeho organismu, elimininaci toxinu a snížení účinku vyvázáním toxinu nebo obsazením cílového receptoru.

3.7. Akutní otrava alhoholem, otravy u drogově závislých

Akutní ebrieta (opilost, intoxikace alkoholem)

Může způsobit poruchu až ztrátu vědomí, zvracení- regurgitaci- aspiraci,

zástavu dechu až oběhu.

Alkohol  má analgetické, antiflogistické, emetické a sedativní až hypnotické účinky.

Při těžké otravě -  zajištění pacienta (kontrola bdělosti a ventilace,

                             stabilisovaná poloha

                          -  výplach žaludku, event s carbo adsorbens při

                             zajištěných dýchacích cestách

                          -  výjimečně antidotum, hraničně funguje Anexat a

                             Naloxon

                          -  zajištěný transport na příslušné pracoviště 

                          -  pozor na přidružené poranění, zvláště hlavy.

Delirantní stav – psychiatrické onemocnění projevující se neklidem, halucinacemi, agresivitou apod. Je výsledkem chronické otravy alkoholem.

Abstinenční syndrom – stav po vysazení látky (alkoholu, drog…) projevující se neklidem až vasomotorickým, vegetativní disbalancí, agresivitou…

Akutní otravy ostatními drogami

Platí nutnost zajištění životních funkcí postiženého stejně jako u otravy alkoholem, symptomatická léčba a transport do příslušného zařízení.