Fyzikální vyšetření I
Fyzikální vyšetření ( FV)
Úvod
První a základní vyšetření, které spolu s anamnézou dává lékaři základní diagnostickou představu, která je rozhodující pro plánování dalších pomocných vyšetření a léčby.
Vyšetření „ od hlavy až k patěJ“
Má i v době dokonalých pomocných laboratorních vyšetření a zobrazovacích metod své nezastupitelné místo. PROČ?:
Celkové vyšetření může odhalit i řadu zdravotních problémů, které jsou jinak asymptomatické a pacient o nich nemusí vědět.
Lékař potřebuje jen minimum pomůcek, je bez jakýchkoli vedlejších účinků.
Výborná příležitost pro navázání vzájemného vztahu důvěry mezi zdravotníkem a pacientem
Pomůcky pro vyšetření:
Tonometr
Fonendoskop
Malou baterku
Dřevěnou ústní lopatku
Krejčovský centimetr
Neurologické kladívko
Vatovou štětičku
Rukavici a Mesocain mast nebo vazelínu pro vyšetření per rectum
Podmínky a zásady vyšetření
Teplá místnost
Dobré osvětlení ( nejlépe denní světlo)
Soukromí
Nepříjemné nebo bolestivé polohy jen po nezbytně nutnou dobu
Vždy pacientovi říkejte, co a proč právě děláte, mluvte srozumitelně a pomalu
Respekt pacientova studu ( nesvlíkáme ho celého najednou ale po částech, ale tak abychom prohlédli celé tělo).
Vždy vyšetřujeme symetricky obě poloviny těla podle střední roviny a porovnáváme s druhou stranou! Nikdy se nelze spokojit s vyšetřením jednostranným.
Kdy provádíme celkové FV :
Vždy, když lékař vidí pacienta poprvé ( v ambulanci, při přijetí do nemocnice…)
Při preventivních prohlídkách
Metody FV - 5P
1. Pohled ( aspekce) – dobré světlo dobrý postřeh
2. Pohmat ( palpace) – nahmatáme patologické útvary pod kůží, můžeme posoudit jejich velikost, tvar, konzisenci, vztah k okolí, bolestivost, přes stěnu břišní můžeme nahmatat některé orgány dutiny břišní, pulsace tepen, víry, hrudní chvění, důležitý při vyšetření pohybového ústrojí.
3. Poslech ( auskultace) – uplatňuje se zejména při vyšetření hrudníku a břicha. Někdy možno pouhým uchem ( distanční zvukové fenomény), častěji fonendoskopem
4. Poklep ( perkuse) –
Přímý – na tělo –užíván méně často pro posouzení bolestivosti ( prsty na hlavu, malíkovou hranou dlaně na bedra k posouzení bolestivosti ledvin…)
Nepřímý – daleko častěji – posuzuje se jednak hmatový, ale hlavně sluchový vjem. Klepeme 3. prstem pravé ruky na prostření čkánek 3. prstu levé ruky ( u leváků naopakJ)
Jasný – nad vzdušnou plicní tkání
Hypersonorní – nad avýšeně vzdušnou plicní tkání ( emfyzém)
Bubínkový – nad dutinami vypněnými vzduchem – žaludek, střeva
Temný – nad konsolidovanou nevzdušnou tkání nebo tekutinou
5. Per rectum – nedílnou součástí fyzikálního vyšetření
Posouzení celkového stavu a fyziologických funkcí
Stav vědomí ( orientace místem, časem osobou)
Psychický stav
Hlas a řeč
Poloha a postoj nemocného ( poloha aktivní, postoj přímý, jistý, chůze pružná´, pohyby uvolněné)
Chůze a poruchy hybnosti ( obrny, patologické pohyby…)
Stav výživy ( nedostatečná, normální, nadváha, obezita…), růst, konzistence ( habitus – normostenický, astenický, hyperstenický – pyknický)
Změny na kůži ( barva, eflorescence, vlhkost, jizvy, teplota, turgor)
TK, P, TT, Dech pohledem ( pohmatem při vyš. Hrudníku) a alespoň anamnesticky ( zeptat se) na vylučování moče a stolice.
Vyšetření hlavy:
1. hlava jako celek
VELIKOST A TVAR HLAVY (pohledem i pohmatem, někdy i centimetrem)
Mikrocefalie – malá lebka
Makrocefalie – velká lebka – symetrikcy velká lebka ( dle střední roviny) bývá při HYDRICEFALU ( hromadění mozkomíšního moku v komorách mozkových)
Brachycefalická – krátká lebka – většinou u nás
Mesocefalická
Dolichoefalická – protáhlá v předozadním směru
VLASATÁ a OBLIČEJOVÁ ČÁST HLAVY –
Pohled a pohmat:
Alopecie – chybění vlasů ( cytostatika, horečky..) X hypertrichoza
Hodnotíme barvu kůže, pátráme po patologických útvarech – nádory, zánětlivá ložiska, zarudnutí, prominence zvětšených uzlin, eflorescencích, projevech krvácení, důkladně i ve vlasaté části hlavy
Všímáme si spontánní polohy a pohybů hlavy, posuzujeme pohyblivost hlavy. ( Nezvyklá strnulost při blokádě krční páteře, OPISTOTNUS při meningitidě a tetanu, TŘES - při Parkinsonismu)
Výraz tváře ( Facies) – F. febrilis – lesklé oči, rozpálené tváře, rozpraskané rty F. hippocratica – při šoku!!! Bledá vpadlá tvář a oči, špičatý nos, chladný pot na čele, tvář akromegalika.
Poklep hlavy – zjišťujeme bolestivost při poraněních, zánětech vedlejších dutin nosních, při zánětech
2. vyšetření očí
1.změny na víčkách a v jejich okolí
2.postavení a pohyblivost očních bulbů
3. stav zornic a jejich reakce na osvit a konvergenci.
4. skléry
5. spojivky
Víčka a jejich okolí
Obočí – na vnější straně chybějící u hypothyreózy
Otoky víček ( oboustranné při generalizovaných otocích z ledvinných příčin –( glomerulonefritida), při alergických reakcích, jednostranné při zánětu žlázek ( ječné zrno)
Pokles víčka – ptosis palpebrae ( obrna n. oculomotorius)
žluté skvrny na víčkách ( xantelasmata palpebrarum) – porucha metabolismu tuků
Oční bulby
Vyšetřujeme pohledem
Hodnotíme
Postavení, pohyblivost, orientačně zorné pole.
1.Postavení:
OK - je střední postavení
Exoftalmus : vystouplé oční bulby . Oboustranně u hyperthyreózy, jednostraně při retrobulbárních procesech – nádorech
Endoftalmus: vpadlé oční bulby ( bývá společně s ptózou a miosou u útlaku krčního sympatiku např. NÁDOREM
2. pohyblivost:
Vyšetřujeme prstem ve vzdálenosti jeden 1m před očima, pacienta vyzveme, aby sledoval náš prst a tím pohybujeme nahoru, dolu a do stran.
OK – bulby jsou volně pohyblivé všemi směry
PATOLOGICKÉ –
strabismus ( šilhání) – konvergentní – sbíhavé, divergentní – rozbíhavé, obrna okohybných svalů
nystagmus rychlé opakované pohyby bulbů ( můžete pozorovat fyziologicky např. při jízdě u druhé osoby, která se dívá na okolní krajinu)
Zornice
Hodnotíme tvar a reaktivitu zornic
OK –
okrouhlé a stejné šíře
Vyšetřujeme přímou a nepřímou reakci na osvit a na pohled do blízka ( konvergenci) Na oba podněty správně zornice reaguje zúžením (miosou), ve tmě naopak rozšířením (mysdriázou).
PATOLOGIE:
Anisokorie – nestejně velké zornice –, při krvácení do mozkových plen ( epidurální hematom), jednostranný útlak krčního sympatiku… Sleduj při jakémkoli úrazu hlavy!!!
Miosa – zúžení zornic- záněty duhovky, otrava morfinem, pilokarpin ( oční kapky), bezvědomí, III. Stadium syfilis
Mydriáza – hluboké bezvědomí, Atropin ( oční kapky), otrava rulíkem zlomocným
Skléry
Hodnotíme barvu .
OK – bílá
Patologie –
nažloutlá = subikterická, žlutá - ikterická – objeví se dříve, než ikterus ( žloutenka) kůže
Namodralá = vzácně u jednoho dědičného onemocnění kostí ( osteogenesis imperfecta)
Zarudlá – při zánětu a překrvení spojivky
Krvácení pod spojivku – sufuze
Rohovka
OK- čirá, průhledná
Patologie
Arcus senilis cornae – šedavý prstenec okolo rohovky u lidí s poruchou metabolismu tuků-
Zakalení, ulcerace
Rohovkový reflex – zkouší se vatovou štětičkou. Mizí při hlubokém bezvědomí.
Spojivka
Na vnitřním okraji dolního a horního víčka
OK - růžové
Patologie
Bledé – u anémie
Překrvené – u zánětu či polycytémie
Suché – suchý zánět, nedostatek vit. A
Vyšetření inervace hlavovými nervy
1.Motorická inervace mimických svalů obličeje – N. facialis.
Centrální obrna – pokles koutku, vyhlazení nasolabiální rýhy, pac. nemůže „ zapískat“ – projev CMP ( „mrtvice“) společně s hemiparézou. Pokud se objeví jako nový příznak, je příznakem právě probíhající CMP - okamžitě pošli nemocného do nemocnice. Jinak bývá jako trvalý následek CMP.
Periferní obrna – kromě pokleslého koutku pac. Nepokrčí čelo a zavřít oko. ( např. po borelióze)
2.Senzitivní inervace – zajišťuje N. trigeminus. 3 větve
Vyšetřujeme
bolestivost jednotlivých větví tlakem na místa jejich výstupu z obličejových kostí. Viz. Obr. Často bývají citlivé při neuralgii trigeminu.
čití vatovou štětičkou v porovnání s druhou stranou zkoušíme kožní čití, Při postižení n. trigeminus je vyhaslý i korneální reflex
viz. dále
3.Okohybná inervace – viz vyšetření bulbů
4.N. oculomotorius – ovládá oční víčko, při jeho obrně nemůže pac. Víčko zavřít
Vyšetření nosu a uší
Uši:
Pohledem Na boltci pátráme po dnavých tofech ( uzlíčky v chrupavce boltce)
Všímáme si sekrece z ucha ( pozor – krvácení po úrazu ukazuje na zlomeninu spodiny lební)
Pohmatová bolestivost ušního boltce signalizuje zánět středouší
Orientačně vyšetříme sluch ( mnutím, lusknutím prstů)
Nos:
pohledem hodnotíme velikost, tvar, pátráme po sekreci
Krvácení z nosu= epistaxe
Výtok mozkomíšního moku z nosu – liqorhea (zlomenina spodiny lební)
Rty
Pohledem si na rtech všímáme hlavně souměrnosti a barvy
Pátráme po eflorescencích
Patologie:
Asymetrie - pokles koutku – viz. Obna n. facialis
Barva- bledá – šok, anémie
- namodralá – cyanóza
Elorescence – často nacházíme herpes labialis
Bolavé koutky -– při nedostatku vit. B2, nedostatku železa ( anémii), mohou se infikovat – anguli infectiosi
Rozpraskané rty – horečka, dehydratace
Dutina ústní – jazyk
OK – růžový, vlhký, lehce povleklý, plazí se ve střední čáře normální velikosti
Patologie –
CMP ( mrtvice) s hemiparézou je provázena uchylováním jazyka na postiženou stranu.
Suchý jazyk – citlivá známka dehydratace
Změna povlaku jazyka
Vyhlazený červený u jaterní cirhózy
Výrazně bělavě až šedě povleklý u dlouhodobých poruch trávení
Malinově červený – u spály
Bílé povláčky na jazyku i na sliznici tváře – infekce kvasinkami = soor = moučnivka
Zduření jazyka při alergické reakci
Sliznice, dásně a chrup
Sliznice a dásně – OK – vlhké růžovočervené, bez slizničních změn
Bledost – projev anémie
Zduření dásní při jejich zánětu – gingivitis
Na sliznici dásní i sliznici tváře můžeme vidět bolestivé eroze – afty
Bílé povláčky – moučnivka, soor
CHRUP: OK – plně vyvinutý, zdravý či sanován
Patologie – kariézní – přítomnost kazů – v důsledku nedostatečné péče, ale taky v důsledku závažného chronického onemocnění
Snímatelná zubní protéza – musíme vždy zaznamenat
Zápach z úst – z různých příčin
Nedostatečná hygiena dutiny ústní
Trávicí trakt
Dech – aceton, alkohol, česnek, cibule
Tonzily – mandle a patrové oblouky
Tonzily najdeme mezi dvěma oblouky jdoucími od měkkého patra směrem k jazyku.
Hodnotíme velikost, souměrnost povrch, barvu
Zánět mandlí – tonsilitis – angína – mandle jsou zarudlé, zduřelé, povrch je rozbrázděný – přítomny folikuly, bělavě povleklé nebo s čepy. V okolí mandlí můžeme vidět paratonzlární absces
Tvrdé a měkké patro – sledujeme barvu sliznic, přítomnost eflorescencí, inervaci měkkého patra a uvuly – to znamená, zdali se při vyslovení áááá symetricky zvedají.
Příklad zápisu fyziologického nálezu z vyšetření hlavy
Lebka normo- a brachycefalizká, hlava poklepově nebolestivá, výstupy n. trigeminus nebolestivé,, inervace n. facialis symetrická, kůže bez ikeru, hyperpigmentace a eflorescencí a krvácivých projevů, vlasy husté
Oči: víčka bez patologického nálezu ( bpn.), oční štěrbiny symetrické, bulby jsou ve středním postavení, volně pohyblivé, izornice isokorické, reagují na oba podněty,( fotoreakce +, konvergence +), spojivky růžové, skléry bílé ( bez ikteru)m rohovka průhledná
Rty růžové, bez cyanózym jazyk růžový, lehce povleklý, plazí se ve střední čáře, tonzily nezvětšené, patrové oblouky bpn, chrup vlastní, sanován, dásně a sliznice vlhká, růžové, bpn.
Uši a nos bez výtoku
Vyšetření krku
Pohledem
Hodnotíme délku a utváření krku
Mediálně od kývačů mohou nýt patrné pulzace a. carotis.
Pátráme po „boulích“ – zvětšených mízních uzlinách po stranách, zvětšené štítné žláze v oblasti jugula ( jamka uprostřed nad hrudní kostí) Pátráme po patologických útvarech, eflorescencích, jakékoli asymetrii
Vždy hodnotíme pohyblivost krční páteře – vyzveme pacienta aby otočil hlavou do stran, předklonil, zaklonil a zakroužil.
V poloze v leže s mírně podloženou hlavou hodnotíme náplň krčních žil ( v. jugulares) U zdravého člověka nepřesahuje náplň
pohmat
1.Pohmatem hodnotíme pulzace a. carotis ( krkavic) nehmatná pulzace = uzávěr tepny.
2.Vyšetřujeme mízní uzliny – normálně jsou nehmatné, pátráme po jejich zvětšení
Pod ramenem mandibuly a v jejím úhlu, předa za uchem, v týlu, před a za kývačem ( m. sternocleidomastoideus), v jamce nad klíční kostí
Hodnotíme – velikost, konzistenci, pohyblivost, bolestivost, vztah k okolí
Měkké, pohyblivé a citlivé uzliny – zánětlivé
Tuhé, často nepohyblivé ( přirostlé k okolí) a nebolestivé jsou podezřelé z nádoru.
3.Štítná žláza
Pátráme po ní mezi dolní třetinou obou kývačů, hlavně v jugulu
OK – nezvětšená je nehmatná ( ojediněle u hubených lidí a dětí) a rozhodně není viditelná
Zvětšená štítná žláza = struma
Vyšetření je lépe provádět, když stojíme za pacientem a ukazováky a prostředníky obou rukou hmatáme v jugulu a nad ním. Vyzveme pacienta, aby polknul – štítná žláza sleduje souhyb s polykacími pohyby..
poslech
Poslechem vyšetřujeme obě krkavice – pátráme po šelestu, který signalizuje zúžení tepny a indikuje její ultrazvukové vyšetření.
Náhledy fotografií ze složky Fyzikální vyšetření