Anamnéza
Anamnéza
Rozhovor lékaře s pacientem, při kterém nemocný popisuje své subjektivní potíže
Z řeckého slova „ anamnesis“ rozpomínání se
Cíl: získat co nejvíce informací o zdravotním stavu vyšetřovaného od narození po současnost a o okolnostech, které mohly zdravotní stav ovlivnit ( údaje o výskytu onemocnění u příbuzných, sociální a pracovní poměry) .
Často první kontakt lékaře s pacientem, na kterém závisí vztah, který si mezi sebou vytvoří, nabytí důvěry pacienta v lékaře.
První krok diagnostického procesu, správně provedená až v 80% může přibližně stanovit diagnózu
1. Osobní data pacienta:
• Jméno a příjmení, věk, datum narození, rodné číslo, bydliště, zaměstnání (kontaktní telefon), číslo pojišťovny, při hospitalizaci: jméno a adresa PL, případně ošetřujícího lékaře,kontakt na nejbůižšího příbuzného, údaj o pracovní neschopnosti, datum a čas provedeného vyšetření.
2. Současné obtíže vedoucí k vyšetření ( minimální anamnéza)
• Krátký dotaz: Co vás trápí?
• Krátký záznam: ( pacient přichází pro 14 dní trvající kašel s hnisavou expektorací)
3. Osobní anamnéza
· AA – alergická anamnéza - všechny noxy, které vyvolaly alergickou reakci včetně popisu reakce –( kopřivka, edém, dechové obtíže)
· FA – farmakologická anamnéza - pravidelně užívané léky, dávkování doba užívání
· Abusus – kouření, alkohol, káva, čaj, jiné drogy, stravovací návyky
· GA – gynekologická anamnéza – menses od kolika let, délka periody, nepravidelnosti, těhotenství, porody, potraty a jejich komplikace, antikoncepce hormonální, menopauza
· OA - Předchorobí - chronologicky seřazena všechna onemocnění od narození do současnosti vyjma nynějšího onemocnění. Dětské nemoci, očkování, úrazy, hospitalizace, operace, vojenská služba
· NO – nynější onemocnění – hlavní příznaky současného onemocnění, délka trvání, charakter obtíží, časová posloupnost objevení se příznaků!!! (Vedoucí příznak – vyvolávající příčina, doba trvání, frekvence výskytu, intenzitu, úlevu, možnost ovlivnění léky)
4. Rodinná anamnéza – onemocnění dědičná, s genetickou predispozicí u rodičů, prarodičů, dětí a sourozenců ( druh, věk, kdy se manifestovala, případně kdy na ni nemocný zemřel, např. kardiovaskulární onemocnění. DM, novotvary, TBC, infekční onemocnění…)
5. Pracovní a sociální anamnéza – škola, jednotlivá zaměstnání s ohledem na nepříznivé vlivy ( hluk, záření, stres…, vibrace, včetně délky expozice), rodinný stav, kvalita bydlení, sociální status
6. Základní fyziologické funkce – spánek, stolice ( pravidelnost, charakter), potíže s močením, chuť k jídlu, váhová stabilita, dušnost, bolesti…
7. Anamnestický diagnostický závěr
• Představíme se a stručně vysvětlíme smysl rozhovoru
• Dostatek času ( i když ho nemáme, zeptáme se na zásadní věci a rozhovor přesuneme na později)
• Vhodné prostředí, soukromí!!! Doprovod přítomen pouze u malých dětí a u osob s poruchou vědomí. ( Přímá x nepřímá anamnéza)
• Osobní zájem, empatie, neverbální komunikace
• Správná formulace otázek – adekvátně osobnosti pacienta, ne sugestivně, co nejvíce otevřeně
• Kritické hodnocení ( agravace - zveličování, disimulace zatajování , simulace – předstírání obtíží)
•
Příklad
Jméno a příjmení :
Datum narození: 12.9. 1954
RČ: 540912/ 4955
Bydliště: Praha 10, Ruská 3
Pojišťovna: 111
Zaměstnavatel: Firma a.s., manažer
PL: MUDr. Hana Svobodová, Karlovo Náměstí 32, Praha 2
12. 9. 2008, 10:00
54 letý pacient přichází na doporučení PL pro stupňující se bolesti na hrudi při námaze
AA: Alergie na penicilín ( otoky, svědění, dušnost), jód, prach, pyl, roztoče
FA: Tritace 5 mg 1-0-0, Simvacard 10 mg ( 0-0-1), Helicid 20 mg (1-0-0)
Abusus: kouří 15 cigaret/ den, alkohol – 2 piva, jiné příležitostně, káva – 3 šálky, jiné drogy ne, občas Stilnox tbl. na spaní.
SA: ženatý, žije s manželkou a dvěma dcerami v rodinném domku, nesportuje
PA:vystudovaný inženýr ekonom, manažer v nadnárodní společnosti, stres, nepravidelná strava
RA: otec zemřel na infarkt v 53 letech, matka ( 73 let) léčena na hypertenzi, DM na dietě, sestra ( 50 let) zdravá, dcery (
OA: V dětství běžné dětské nemoci, častější nemocnost ani angíny ne.
Ve 12 letech ( r. 1966) operace slepého střeva,
V 16 letech ( 4/ 1970) úraz páteře – kompresivní zlomenina Th
Od 9/1998 léčen pro vřed na dvanáctníku, sledován na gastroenterologii ve FTN, doc. Diblík.
Od 5/ 2001 léčen pro hypertenzi u PL, Užívá Tritace, pravidelné kontroly, dobře korigována.
Od 2/ 2005 léčen pro hypercholesterolémii, užívá Simvacard
NO: Asi v dubnu 2006 nemocný poprvé ucítil tlakovou bolest mezi lopatkami. Trvala pár minut a v klidu vymizela. Od té doby se objevovala asi 1x za týden, vždy při námaze, při chůzi do schodů a pod, v klidu ustala. Nepřikládal jí význam, a přisuzoval ji prodělanému úrazu páteře, vyšetřen nebyl.
Začátkem srpna 2008 se ale objevila opět při chůzi do schodů svíravá tlaková bolest za hrudní kostí, která vyzařovala i do levého ramena, donutila ho zastavit. Trvala asi 10 min. Od té doby obdobné potíže 2-3x týdně i při menší námaze. V klidu se bolest neobjevila. Proto vyhledal PL.
Fyziologické funkce: Stolice pravidelná formovaná, močení bez potíží, chuť k jídlu dobrá, váhu si drží, občas potíže s usínáním.
Závěr:
• Nestabilní angina pectoris
• Hypertenze na farmakoterapii
• Hypercholesterolémie na farmakoterapii
• Vředová choroba gastroduodena od r. 1998
• St. P . Appendektomii ( 1966)
• St. P. Kompresivní zlomenině těl Th3-Th4 ( 1970)
Komentáře
Přehled komentářů
FlipBooks are a great addition
to any passive income strategy. Because once you create a FlipBook, market it, share it & Earn it, it can technically sell itself.
Learn More https://www.youtube.com/watch?v=JfRrd79oCfk?11763
Earn Easily By Selling FlipBooks, eBook & Articles on Amazon KDP, Shopify, Etc
(RonaldJam, 1. 4. 2024 1:30)