TĚLESNÁ TEPLOTA (TT)
- vedlejší produkt metabolismu
- důležitá je rovnováha mezi produkcí a ztrátou tepla
- produkce:
o bazální metabolismus (teplo vzniká při chemických reakcích metabolismu)
o svalová aktivita, činnost svalů
o hormony štítné žlázy a nadledvinek (tyroxin – zvyšuje buněčný metabolismus, adrenalin, noradrenalin – ovlivňují jaterní bb)
o zvýšená teplota tělesných buněk
- ztráty:
o radiace – sálání (člověk ztrácí cca 55 – 60% vytvořeného tepla)
o konvekce – proudění (proudění krve z činných orgánů, cca 15%)
o evaporace – vypařování, pocení (cca 10% tepla)
o kondukce – vedení (cca 1%, ve vodě stoupá až na 23%)
- řízení TT – termoregulace
o centrum je v mezimozku (hypothalamus)
o zužování, rozšiřování kožních cév, ...
Faktory ovlivňující TT
o věk
§ děti a staří lidé nad 75 let mají TT labilnější, u starých hrozí riziko hypotermie (snížená kontrola termoregulace)
o denní doba
§ kolísaní TT během dne o 2stupně
§ nejvyšší hodnota mezi 18 – 20 hodinou
§ nejnižší teplota mezi 4 – 6 hod.
o tělesná aktivita
o hormony
§ estrogen zvyšuje TT v době ovulace o 0,35 stupně
§ tyroxin, adrenalin, noradrenalin
o okolí (závisí na vlhkosti vzduchu -- při zvýšené vlhkosti snese člověk nižší teploty)
Hodnoty TT
o 34°C smrt
o pod 35°C hypotermie
o 36 – 36,9°C normotermie
o 37 – 38°C subfebrilie
o 38 – 39°C hypertermie
o 39 – 41°C febris
o 41 – 42°C hyperpyrexie
o nad 42°C smrt
- typy horečky:
o febris intermittens – střídavá horečka -- období horečky se střídá s normální teplotou (u některých zhoubných nádorů, zánětu žlučníku, septických stavů)
o febris remittens – kolísavá horečka -- kolísání teploty v průběhu dne až o 3 stupně, přičemž všechny hodnoty jsou nadnormální (hnisavé procesy)
o febris recurrens – návratná horečka -- střídání horečnatých stavů s jedno až dvoudenními normotermiemi (malárie, břišní tyf)
o febris continua – přetrvávající horečka -- max. výkyvy o 1stupeň (záněty plic, virová on., streptokoková on.)
Měření TT
- většinou v nemocnici měříme 3x denně (ráno, poledne a večer)
- pomůcky – teploměr (v kádince s teploměry či individuálně-rektální teploměr), buničina, emitní miska s dezinfekcí, dokumentace (číselně nebo graficky křivkou)
o druhy teploměrů:
§ lékařský maximální – rtuťový, skleněný s různým koncem, zaškrcený dole, aby rtuť po vytáhnutí nespadla hned dolů
· podpažní (teplota podpaží, třísle, pochvě)
· ústní (trojboký)
· rektální – dolní baňka je rozšířena do hruškovitého tvaru
§ rychloběžný – rychloběžka – není zaškrcený, proto rtuť po vyjmutí klesá hned dolů do baničky (měření teploty v rectu u dětí)
§ digitální – podpažní, ušní
§ elektronický
§ páska na měření TT
§ termistorové – součást monitorovacích přístrojů (čidlo na kůži nemocného), na JIP apod.
- místa pro měření TT
o podpaží (axila)
§ nejběžnější u dospělých a větších dětí
o konečník (rectum) odečítáme 0,5 oC
§ nejpřesnější
§ používáme u malých dětí
§ teploměr před zavedením do olejíčku, vazelíny
§ zavádíme 1,5 – 4cm do konečníku podle věku
§ měříme 1 – 5minut dle typu teploměru
o tříslo
§ pokud nejde teplota měřit v podpaží
§ měříme cca 10min
o pochva (vagina) + 0,3 stupně
§ pro zjištění doby ovulace
§ používá se axilární teploměr, měříme ráno, před vstáváním
§ teploměr zasuneme do pochvy (u dívek se zachovalým hymen do konečníku) a měříme
8 – 10minut
o ústa
§ používané v Anglii, USA
§ teplotu měříme min. 15minut po jídle, pití a kouření
§ teploměr pod jazyk, zavřít ústa, neskousnout
§ doba měření 2 – 3 minuty
o kůže
o ucho
§ pomocí ušních teploměrů nebo teploměrů s tekutými krystaly
§ naměřená teplota je pouze orientační
- postup
o poučení nemocného
o zkontrolujeme střepání teploměru pod 35 stupňů
o teploměr umístíme do středu podpažní jamky, končetinu přitiskneme k hrudníku (u neklidných nemocných musí být sestra přítomna)
o měříme 5 – 9 minut (dle druhu teploměru)
o odečteme naměřenou teplotu
o odložíme teploměr do emitní misky s dezinfekčním roztokem (na 20-30 minut), opláchneme vlažnou vodou, usušíme a uložíme do kádinky
o provedeme zápis do dokumentace (číselně nebo graficky)
KREVNÍ TLAK (TK)
- tlak krve v artériích -- je výsledkem srdečního výdeje a odporu cév
- dvě hodnoty:
o systolický
§ vyvolaný stahem srdeční komory
§ ovlivněn horečkou, stresem, krvácením (snížení objemu kolující krve)
o diastolický
§ tlak krve při diastole
§ ovlivněn odporem krevního oběhu, poddajností artérií
o pulzový – rozdíl mezi tlakem systolickým a diastolickým
- faktory ovlivňující TK
o věk - změny na cévách -- zvýšení TK
o tělesná aktivita, pohyb, fyzická práce -- zvýšení TK (zvýšení srdečního výdeje)
o stres – aktivace sympatiku -- zvýšení srdečního výdeje, vazokonstrikce cév -- zvýšení TK
bolest – může vyvolat vazodilataci -- snížení TK
o rasa – muži černé rasy mají vyšší TK než běloši
o pohlaví – ženy nižší TK než muži (vliv ženských hormonů, po menopauze se zvyšuje)
o léky – kardiotonika, vazodilatancia, …
o denní doba – ráno nižší než odpoledne (vliv metabolismu)
o horečka -- zvýšení TK (zvýšení metabolismu)
o krvácení -- snížení TK (snížení objemu kolujicí krve)
o obezita -- zvýšení TK (zvýšení periferního odporu)
o složení krve – nízký hematokrit -- snižuje TK (snižuje viskozitu krve)
o stav cév
§ zmenšení průsvitu cévy zvyšuje odpor průtoku krve
§ malá viskozita (smáčitelnost) krve zvyšuje TK
§ kompliance (poddajnost) cév – nižší -- zvýšení zejm. diastolického TK
§ AS
o okolí – teplo -- vazodilatace, snížení periferního odporu -- snížení TK
zima -- vazokonstrikce, zvýšení periferního odporu -- zvýšení TK
- hodnoty TK
o fyziologický TK – 120/80 mm Hg
§ systolický 100 – 140
§ diastolický 60 - 90
o hypotenze – systolický tlak nižší než 100
o hypertenze – tlak vyšší než 140/90
§ hranice hypertenze 160/90 u osob nad 30 let
- pomůcky pro měření TK
o tlakoměr (tonometr)
§ rtuťový manometr + manžeta s nafukovacím gumovým vakem (závislý na obvodu paže, př. stehna -- cca 40% obvodu paže, stehna) se dvěma hadičkami (jedna na balónek s ventilem, druhá na manometr)
o fonendoskop
- místa měření TK
o HK – paže, předloktí
o DK – stehno (v případě nemožnosti měření na HK, při porovnávání TK na obou DK)
- metody měření TK
o invazivní metoda – přímé měření
§ cévka, kterou L zavede do tepny a přes osciloskop se odečítá hodnota TK
o neinvazivní metoda
§ auskultační metoda (tonometr + fonendoskop)
§ palpační metoda (tonometr)
§ metoda zčervenání (tonometr + elastické obinadlo) -- střední TK
- postup měření TK – auskultační metoda na paži
o poučení N
o poloha N – sed, HK mírně ohnutá v lokti, předloktí ve výšce srdce, dlaň nahoru
o odhalení paže
o omotáme manžetu okolo paže, 2,5 cm nad loketní jamku
o uzavřený ventil u balónku
o nahmatání pulsu
o vzduch do manžety do určité výše mm Hg (o 30mm)
o pomalé uvolnění ventilu
o zachycení prvního klepavého zvuku – systolický TK
o vymizení klepavého zvuku – diastolická hodnota
o odstraníme manžetu
- postup měření TK – auskultační metoda na stehně
o poučení N
o poloha N – leh na zádech či břichu s mírným pokrčením DK
o manžeta na střední třetina stehna
o systolická hodnota TK je o 10 – 40mm Hg vyšší než na paži (širší nafukovací gumový vak)
- postup měření TK – palpační metoda
o stejný postup jako při auskultaci, ale nepoužíváme fonendoskop, ale puls nahmatáme
- postup měření TK – metoda zčervenání (flush metoda)
o při nemožnosti auskultačního či palpačního měření (často u malých dětí)
o výši tlaku určujeme podle změny barvy kůže při obnovení krevního proudu
o přiložení manžety na rameno
o obvaz ruky a předloktí
o nafouknutí manžety
o odstranění bandáže
o upouštíme vzduch povolováním ventilu a sledujeme změnu barvy kůže -- jakmile kůže začne červenat, odečítáme střední tlak (hranice mezi systolickým a diastolickým tlakem)
- chyby při měření TK
o nevhodná šířka manžety (úzká (naměříme vyšší TK) či naopak široká (naměříme nižší TK))
o nesprávné přiložení manžety
o paže nad (nižší TK) nebo pod (vyšší TK) úrovní srdce
o rychlé či pomalé vypouštění manžety
o zaškrcení paže oděvem (zkreslení TK)
o nevhodná doba měření (bezprostředně po jídle, cvičení, kouření, stresu, … - vyšší TK)
§ 30 minut před měřením by měl být N v klidu, nepít kávu či silný černý čaj
TEP
- náraz krevního proudu na stěnu tepny při kontrakci levé srdeční komory
- puls – periferní (na periférii) a centrální - apikální (nad hrotem srdce)
hodnocení pulsu
- frekvence
o reguluje ji autonomní nervový systém (sympatikus, parasympatikus)
o ovlivněna:
§ věk (s přibývajícím věkem se puls zpomaluje)
§ pohlaví (ženy rychlejší)
§ tělesný stav (např. při horečce, stresu je rychlejší)
§ námaha (při tělesné aktivitě stoupá frekvence)
§ krvácení (snížení objemu kolující krve zvyšuje frekvenci)
§ změna polohy
§ léky (kardiotonika snižují, kofein zvyšuje, apod.)
o fyziologické hodnoty:
§ novorozenec 125 (120 – 140)
§ 6 roků 100 (75 – 115)
§ 12 roků
· chlapci 85 (65 – 105)
· dívky 90 (70 – 110)
§ dospělí
· muži 70 (50 – 90)
· ženy 75 (55 – 95)
o tachykardie – zvýšená tepová frekvence (nad 90)
§ fyziologicky při tělesné námaze, rozrušení, alkoholu, kofein, ...
§ příznak některých on. – srdeční nedostatečnost, zvýšená fce ŠŽ, krvácení, horečka, ...
o bradykardie – zpomalená tepová frekvence (pod 60 tepů za min. u dospělého člověka)
§ fyziologicky při spánku, klidu
§ po uklidňujících lécích, při podchlazení
- rytmus
o hodnocení intervalů mezi jednotlivými údery
o normálně jsou intervaly stejné – pravidelný rytmus
o arytmie (dysrytmie) – nepravidelný rytmus (on. srdce)
- kvalita
o je dána množstvím krve při nárazu krevního proudu
o normální kvalita se dá lehce vyhmatat a silnějším tlakem přerušit
o puls plný – velký objem
o puls nitkovitý, slabý – problémy s vyhmatáváním (při šoku)
- rozdílnost
o při oboustranném vyš. pro zjištění cirkulace např. na LDK a PDK
místa měření tepu
- palpačně snadno dostupné tepny
- a. temporalis – spánková oblast
- mediálně nad očnicovými oblouky
- při nemožnosti měřit na a. radialis (slabý, obézní nemocní)
- a. carotis
- boční strana krku
- zejm. u dětí a při stavech selhávání srdce
- meření pouze jednostranné (dostatečné prokrvení mozku)
- a. brachialis
- loketní jamka
- u dětí, selhávání srdce, před měřením TK
- a. radialis
- palcová strana zápěstí na předloktí
- nejčastěji používané
- a. femoralis
- střední část tříselné oblasti
- u dětí, selhávání srdce, zjišťování cirkulace v DK
- a. poplitea
- zákolení
- lépe vyhmatáme při mírném pokrčení kolena
- při zjišťování cirkulace na DK
- a. tibialis posterior
- pod vnitřním kotníkem
- při zjišťování cirkulace na DK
- a. dorsalis pedis
- hřbet nohy
- cca ve středu nártu, mezi palcem a druhým prstem u nohy
- při zjišŤování cirkulace na DK
místo měření centrální pulsu
- dospělí - na levé straně hrudníku, ne více než 8 cm od sterna, cca na 4. – 6. mezižeberním prostorem
způsoby měření
- pohmatem (bříšky 2 – 3 prstů)
- poslechem (fonendoskop)
- ultrazvukovým fonendoskopem
postup měření
- pomůcky:
o hodinky
- získání informací (celkový stav, předcházející aktivita, barva a teplota kůže, ...)
- příprava N (vhodné místo, poloha N, ...)
- měření (při pravidelném rytmu 30s a vynásobit, při nepravidelném celou minutu)
- hodnocení tepu
- záznam
DECH
Dýchání – respirace
- základní životní potřeba
- příjem kyslíku a výdej oxidu uhličitého
- zajišťují ho příčně pruhované dýchací svaly (největším svalem je bránice) (ovládány vůlí)
- zevní – výměna plynů mezi plícemi a krví
- vnitřní – výměna plynů mezi krví a tkáněmi, buňkami
- vdech – inspirium (aktivní děj, trvá cca 1 – 1,5s)
- výdech – expirium (pasivní děj, trvá cca 2 – 3s
- hyperventilace – rychlé, hluboké dýchání
- hypoventilace – povrchní, mělké dýchání
- hodnoty:
o eupnoe
§ novorozenec – 55 dechů/min (30 – 80/min)
§ kojenec – 25 dechů/min
§ dospělý – 15 – 20/min (může být i nižší, např. u jogínů)
o tachypnoe – zrychlené dýchání (fyziologicky při tělesné námaze)
o bradypnoe – zpomalené dýchání (fyziologicky ve spánku)
o apnoe – zástava dýchání
o hypoxie – stav nedostatečnosti kyslíku ve tkáních
§ příčinou může být např. porucha ventilace, porucha transportu plynů krví, ...
§ projevuje se změnou barvy kůže (cyanóza)
- faktory ovlivňující ventilaci
o věk
§ stárnutím klesá frekvence
o pohyb
§ dochází ke zvýšení metabolismu -- zvýšení požadavků na kyslík
o stres
§ aktivace sympatiku -- zrychlená frekvence
o prostředí
§ vyšší teplota -- zrychlení dýchání
o nadmořská výška
§ vyšší nadmořská výška - nižší koncentrace kyslíku -- zrychlení dýchání
o léky
§ analgetika, narkotika -- snížení dechové frekvence
o životní styl
§ kouření, sedavé zaměstnání, nedostatek pohybu, apod.
- hodnocení dechu
o frekvence (rychlost)
o hloubka
§ ovlivněna např. polohou těla
§ podle pohybů hrudníku a břicha
§ normální – cca 500 ml vzduchu (dechový objem)
§ povrchní – výměna malého množství vzduchu, minimální využití plic
§ hluboké
o rytmus - pravidelnost
§ pravidelný
§ nepravidelný
· cheyneovo – stokesovo dýchání [čejnovo-stouksovo]
o rytmické zvětšování a zmenšování rozsahu dýchání od velmi hlubokého do velmi mělkého dýchání a dočasné apnoe
o pravidelný přechod od hypo- k hyperventilaci
o edém mozku po úrazech, CMP, záněty mozku
· kussmaulovo dýchání
o hluboké, rytmické dýchání
o metabolický rozvrat – diabetické kóma (při hyperglykémii + je v dechu cítit aceton), sepse, uremické kóma, selhání ledvin
· biotovo dýchání
o mělké dýchání s apnoickými pauzami
o poruchy CNS
o charakter dýchání (kvalita)
§ hodnocení námahy, kterou člověk vydá na dýchání a zvuků doprovázející dýchání
§ dyspnoe – dušnost – namáhavé dýchání např. při obstrukci dýchacích cest (cizí těleso v dýchacích cestách, křeče hladkého svalstva dýchacích cest, apod.)
- vyšetření dýchání
o počítání pohybů hrudníku
o N by neměl vědět o měření vzhledem k jeho ovlivnění
o počítáme 30s a násobíme dvěma (při nepravidelném měříme celou minutu)